胃脘痛/肝氣犯胃（慢性膽汁反流性胃炎）案
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更新時(shí)間：2017-08-13
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? ? 葉國(guó)語(yǔ)，女，49歲，出生日期：1965-07-28，個(gè)體戶，籍貫廣東，3年前因膽囊結(jié)石于外院行“膽囊切除術(shù)“。主訴“反復(fù)上腹痛3年，再發(fā)10天”，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：BP 114/70mmHg。P 81次/分，腹平軟，劍突下、上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管行程無(wú)壓痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。2015-02-02胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷為胃脘痛，因患者久病不適，憂思焦慮，情緒不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，而發(fā)胃痛。
? ? 患者中年女性，3年前因膽囊結(jié)石于外院行“膽囊切除術(shù)”治療，術(shù)后反復(fù)上腹脹悶疼痛不適，進(jìn)食后甚，伴少許燒心感，惡心欲嘔，反酸噯氣，納差，眠欠佳，大便色黃質(zhì)軟量少。反復(fù)于我院門診及住院治療，癥狀反復(fù)。現(xiàn)癥狀再發(fā)入院。查體：T：36.5℃，P:81次/分，R：20次/分，BP：117/74mmHg；急性面容，表情痛苦，自動(dòng)體位。腹部外形平。上腹壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，肝未觸及，肝濁音界存在。莫菲氏征陰性。脾未觸及。無(wú)腎區(qū)叩痛，無(wú)輸尿管行程壓痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：2015-02-02本院胃鏡（NO：220064）：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎；膽囊切除術(shù)后；中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝氣犯胃）。入院后予奧美拉唑針靜脈靜滴、瑞巴派特片口服抑酸護(hù)胃，嗎丁啉、消化酶膠囊口服促動(dòng)力、助消化，阿普唑侖睡前服改善睡眠，適量能量支持及對(duì)癥處理。中醫(yī)予小柴胡湯合芍藥甘草湯加減。經(jīng)治療患者癥狀無(wú)緩解，自訴上腹脹痛明顯，伴胸骨后灼熱疼痛，納差，餐后飽脹感，大便爛。
? ? 初診：見(jiàn)患者情緒低落，上腹脹痛明顯，伴胸骨后灼熱疼痛，納差，餐后飽脹感，噯氣，無(wú)口干苦，大便爛。查體：腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及。無(wú)腎區(qū)叩痛，無(wú)輸尿管行程壓痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔查示：心電圖示未見(jiàn)異常；胸片：心肺膈未見(jiàn)異常。胃鏡（NO：220064）：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。
? ? 此為肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃氣滯，故胃脘脹痛。胃失和降，受納失司，故噯氣、反酸、不思飲食；肝郁不舒，則精神抑郁，夜寐不安。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)為肝胃不和，氣滯濕阻之征。治療宜予疏肝理氣，祛濕和胃為法，方擬枳術(shù)散合平胃散加減：
? ? 白術(shù)10g ? ?厚樸20g ? ?枳實(shí)15g ? ?陳皮10g
? ? 砂仁后下 10g ?瓦楞子15g ?木香 5g ? ?郁金 15g ??
? ? 甘草 5g
? ? 上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑。5劑。
? ? 二診：患者服用中藥后上腹脹悶疼痛癥狀較前明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，噯氣反酸減輕，眠可，但納食仍欠佳，處方如下：
? ? 白術(shù)10g ? ?厚樸20g ? ?枳實(shí)15g ? ?陳皮10g
? ? 砂仁后下 10g ?瓦楞子15g ?木香 5g ? ?郁金 15g ??
? ? 甘草 5g ? ? 內(nèi)金 10g ? ?谷芽 15g
? ??上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑。7劑。
? ??三診：患者精神佳，無(wú)腹脹腹痛，納食可，眠佳，無(wú)噯氣反酸，無(wú)惡心嘔吐等不適，二便調(diào)。查體：P78次/分，R 19次/分，BP 120/60mmHg；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正?！，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，癥狀改善，好轉(zhuǎn)出院。其后門診隨診，未訴癥狀反復(fù)。
? ??按：膽汁反流性胃炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃痛、胃脘痛”范疇，其病因病機(jī)為肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，或飲食失宜，運(yùn)化失司致氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)胃脘痛，但觀患者既往就診記錄、病案，反復(fù)使用柴胡類方不得效，精神每況愈下，不思飲食。金元醫(yī)家李東垣就曾針對(duì)脾胃病的治療提出“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)
人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食、多食、重食而不傷”的治療思想，“見(jiàn)肝實(shí)脾，以防傳變”，故筆者選用李東垣的枳術(shù)散加減治療，枳術(shù)散是根據(jù)枳術(shù)丸變化而成，枳術(shù)丸原方為張?jiān)厮鶆?chuàng)，其學(xué)生李東垣將此方收于《脾胃論》中，認(rèn)為該方具有“治痞、消食、強(qiáng)胃”的作用，可用于治療胃脘痛。白術(shù)為君，重在補(bǔ)脾燥濕，以助脾之運(yùn)化：枳實(shí)為臣．行氣化滯，消痞除滿。二藥相合，健脾消滯，雙管齊下，藥昧雖簡(jiǎn)，卻能消補(bǔ)并行，使胃氣復(fù)常，則諸癥自止。正如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中闡釋：“白術(shù)者，本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也”“積實(shí)昧苦寒，瀉心下痞悶，消化胃中所傷……是先補(bǔ)其虛，而后化其所傷，則不峻利矣?！被颊叻煤笥忻黠@效果，其后再投予內(nèi)金、谷芽健脾、和胃、消食，增強(qiáng)療效，得以痊愈。
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