從“心腎同病”角度防治慢性充血性心力衰竭

心主火，腎主水，心腎相交，水火互濟(jì)，維持正常的生理活動(dòng)。心火下交于腎，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢。心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，故心陽(yáng)虛必累及于腎，或因腎中陽(yáng)氣虛累及于心。心陽(yáng)虛衰則不能制約腎水，則腎水泛濫可凌心射肺；或腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)失其溫助，亦致心腎陽(yáng)虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)亡陽(yáng)。心火不足，腎水上泛，故而心衰除了表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、甚則喘促不得臥等心氣虛、心陽(yáng)虛、心陰虛等癥狀外，還表現(xiàn)為水液運(yùn)行障礙，如胸水、腹水、雙下肢水腫等癥狀，治療上我們不能僅僅治心，還要兼顧治腎，即心腎同治，才能達(dá)到理想的治療效果。如何進(jìn)行心腎同治，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，大概包括以下幾個(gè)方面：

1、補(bǔ)虛祛邪不忘利水

臨床上心衰主癥為活動(dòng)后氣促，但兼癥又有偏陰偏陽(yáng)的不同，當(dāng)臨床上表現(xiàn)為胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)（數(shù)）等心陰虛時(shí)，我們以養(yǎng)陰利水為法，選方芪麥強(qiáng)心湯（葶藶子10、車前子10、黨參15、黃芪20、田七10、麥冬15、丹參20），該方在養(yǎng)氣養(yǎng)陰同時(shí)兼顧瀉肺利水。我科選擇2010年10月～2012年12月我院住院的慢性心力衰竭患者100例。根據(jù)24h動(dòng)態(tài)心電圖資料，計(jì)算震蕩初始(TO)及震蕩斜率(TS)，比較兩組之間的差別，并分析TO及TS與LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、（24h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）SDNN及（24h內(nèi)每5min正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差）SDANN的相關(guān)性，并把心力衰竭患者隨機(jī)分為常規(guī)治療及芪麥強(qiáng)心湯組，觀察治療半年后竇性心率震蕩現(xiàn)象（HRT）的變化。結(jié)果顯示：病例組的TO、TS、SDNN、SDANN、LVEF及LVEDD顯著小于對(duì)照組，病例組的HRT與SDNN、sDANN、LvEF和LVEDD明顯相關(guān)，治療半年后芪麥強(qiáng)心湯組的HRT顯著好于常規(guī)治療組治療后的HRT。結(jié)論：心力衰竭患者HRT減弱，HRT可能作為評(píng)價(jià)心力袁竭患者自主神經(jīng)功能與預(yù)測(cè)心力衰竭患者猝死的指標(biāo)，芪麥強(qiáng)心湯明顯改善心力衰竭患者的HRT。

當(dāng)臨床表現(xiàn)為胸悶氣喘、心悸，咳嗽，咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。舌質(zhì)暗淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)等心陽(yáng)虛的時(shí)，我們以溫陽(yáng)利水為法，選方心衰2號(hào)方（熟附子10、白術(shù)15、白芍15、豬苓20、茯苓20、車前子15、澤瀉15、葶藶子10、丹參10、田七10），該方在益氣溫陽(yáng)的同時(shí)兼顧瀉肺利水。臨床觀察對(duì)頑固性心衰療效顯著。

當(dāng)臨床表現(xiàn)為咳喘痰多，或發(fā)熱惡寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則加重，尿少肢腫，或頸脈顯露，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑（數(shù)）等痰熱瘀阻時(shí)，我們以清熱化痰，利水平喘為法，選方冠心3號(hào)方（魚(yú)腥草15、北杏10、葦莖15、冬瓜仁20、黃芩10、天竺黃10、葶藶子10、車前子15、大棗10、丹參15），該方在清熱化痰的同時(shí)兼以利水平喘，對(duì)心衰合并肺部感染者效果顯著。從以上組方我們可以看出在辨證治療心衰的同時(shí)不忘瀉肺利水可以取得更加顯著的療效。正所謂“心腎同源”。

2、利水兼顧活血

心主血脈，腎主水，當(dāng)心衰時(shí)，心氣虛弱無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行，致血脈瘀阻，而心病及腎，腎水上泛，水瘀互結(jié)，更加重心衰。此時(shí)在治療心衰時(shí)，利水的同時(shí)還需兼礎(chǔ)活血方能獲取良效。

??? 藥物實(shí)驗(yàn)研究了益氣、溫陽(yáng)、活血、利水中藥的配伍規(guī)律和作用機(jī)制。將益氣、溫陽(yáng)、活血、利水4 種治法作為4 個(gè)影響因素，分別選取代表藥物，益氣藥選黃芪、紅參，溫陽(yáng)藥選附子、桂枝，活血藥選毛冬青、益母草，利水藥選車前子、葶藶子，以高、中、低劑量作為3 個(gè)水平。結(jié)果顯示：①益氣、溫陽(yáng)、活血、利水法不同配伍均具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管、降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子的作用；②增強(qiáng)心肌收縮力的最優(yōu)配伍方案為溫陽(yáng)藥高劑量、利水藥中劑量、活血藥和益氣藥均為低劑量；③擴(kuò)張血管作用的最優(yōu)配伍方案為溫陽(yáng)藥高劑量、利水藥和益氣藥中劑量、活血藥低劑量；④降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平的最佳配伍比例為益氣∶溫陽(yáng)∶活血∶利水=4∶1∶4∶2。從以上研究結(jié)果可以看出，除了益氣溫陽(yáng)外，活血利水在增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管、降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平方面均有作用。但在劑量的選擇上有一定規(guī)律，即選用低劑量。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究探討各種治法在心衰治療中的不同地位并尋求其最佳配伍，可以為臨床用藥提供理論依據(jù)，也為中藥復(fù)方配伍規(guī)律的研究提供一種新的思路和方法。

3、陰陽(yáng)互補(bǔ)組方

心衰是由于心之氣陰不足或陽(yáng)氣受損，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，從而使血脈瘀阻，而產(chǎn)生痰、水、瘀等病理產(chǎn)物，屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證，本虛為心氣陽(yáng)虛，還涉及陰傷，以氣虛陽(yáng)衰為主，標(biāo)實(shí)主要是血瘀、痰飲、水濕為患。進(jìn)一步發(fā)展陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，損及心之陰陽(yáng)，或陽(yáng)虛、或陰虛，后期氣陰兩虛、或陰陽(yáng)俱虛，從而形成惡性循環(huán)。

善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰。中醫(yī)治療

心衰亦不例外。心力衰竭的治療，雖以益氣溫陽(yáng)為主，亦應(yīng)重視補(bǔ)以滋陰之味。臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，單純溫補(bǔ)的溫陽(yáng)健心靈，在改善心功能方面的作用要明顯大于水火并治的金匱腎氣丸，但在降低心肌酶活性方面(如阿霉素造成的心肌損傷)，溫陽(yáng)健心靈的作用隨劑量增大而減弱；對(duì)阿霉素所致的心肌損傷，小劑量溫陽(yáng)健心靈和金匱腎氣丸均有保護(hù)作用，而大劑量溫陽(yáng)健心靈則無(wú)此作用。正所謂“壯火食氣，少火生氣”。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)重視滋陰在慢性心力衰竭的治療中具有重要意義。研究參附液和參麥液(均含有人參)對(duì)實(shí)驗(yàn)性心力衰竭大鼠血流動(dòng)力學(xué)和心肌β 受體的影響。結(jié)果表明，參麥液和參附液均有抑制心力衰竭大鼠心肌肥厚以及上調(diào)心肌細(xì)胞β 受體的作用，參麥液的作用要優(yōu)于參附液。氣陽(yáng)虛在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中固然占重要的地位，但陰虛也是心力衰竭的基本病機(jī)的一個(gè)重要方面。滋陰與補(bǔ)陽(yáng)是治療心力衰竭本虛的兩個(gè)重要方面，陰中求陽(yáng)，滋陰法在心力衰竭的治療中有重要的臨床地位。我們的心衰2號(hào)方亦秉承了這一組方原則，在溫陽(yáng)時(shí)不忘滋陰，故而療效顯著。