從“心腎同病”角度防治慢性充血性心力衰竭

心主火，腎主水，心腎相交，水火互濟，維持正常的生理活動。心火下交于腎，使腎水不寒；腎水上濟于心，使心火不亢。心陽根于腎陽，故心陽虛必累及于腎，或因腎中陽氣虛累及于心。心陽虛衰則不能制約腎水，則腎水泛濫可凌心射肺；或腎陽虛，心陽失其溫助，亦致心腎陽虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)亡陽。心火不足，腎水上泛，故而心衰除了表現(xiàn)為活動后氣促、甚則喘促不得臥等心氣虛、心陽虛、心陰虛等癥狀外，還表現(xiàn)為水液運行障礙，如胸水、腹水、雙下肢水腫等癥狀，治療上我們不能僅僅治心，還要兼顧治腎，即心腎同治，才能達到理想的治療效果。如何進行心腎同治，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，大概包括以下幾個方面：

1、補虛祛邪不忘利水

臨床上心衰主癥為活動后氣促，但兼癥又有偏陰偏陽的不同，當(dāng)臨床上表現(xiàn)為胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)（數(shù)）等心陰虛時，我們以養(yǎng)陰利水為法，選方芪麥強心湯（葶藶子10、車前子10、黨參15、黃芪20、田七10、麥冬15、丹參20），該方在養(yǎng)氣養(yǎng)陰同時兼顧瀉肺利水。我科選擇2010年10月～2012年12月我院住院的慢性心力衰竭患者100例。根據(jù)24h動態(tài)心電圖資料，計算震蕩初始(TO)及震蕩斜率(TS)，比較兩組之間的差別，并分析TO及TS與LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、（24h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）SDNN及（24h內(nèi)每5min正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差）SDANN的相關(guān)性，并把心力衰竭患者隨機分為常規(guī)治療及芪麥強心湯組，觀察治療半年后竇性心率震蕩現(xiàn)象（HRT）的變化。結(jié)果顯示：病例組的TO、TS、SDNN、SDANN、LVEF及LVEDD顯著小于對照組，病例組的HRT與SDNN、sDANN、LvEF和LVEDD明顯相關(guān)，治療半年后芪麥強心湯組的HRT顯著好于常規(guī)治療組治療后的HRT。結(jié)論：心力衰竭患者HRT減弱，HRT可能作為評價心力袁竭患者自主神經(jīng)功能與預(yù)測心力衰竭患者猝死的指標(biāo)，芪麥強心湯明顯改善心力衰竭患者的HRT。

當(dāng)臨床表現(xiàn)為胸悶氣喘、心悸，咳嗽，咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。舌質(zhì)暗淡，苔白潤，脈沉細(xì)等心陽虛的時，我們以溫陽利水為法，選方心衰2號方（熟附子10、白術(shù)15、白芍15、豬苓20、茯苓20、車前子15、澤瀉15、葶藶子10、丹參10、田七10），該方在益氣溫陽的同時兼顧瀉肺利水。臨床觀察對頑固性心衰療效顯著。

當(dāng)臨床表現(xiàn)為咳喘痰多，或發(fā)熱惡寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則加重，尿少肢腫，或頸脈顯露，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑（數(shù)）等痰熱瘀阻時，我們以清熱化痰，利水平喘為法，選方冠心3號方（魚腥草15、北杏10、葦莖15、冬瓜仁20、黃芩10、天竺黃10、葶藶子10、車前子15、大棗10、丹參15），該方在清熱化痰的同時兼以利水平喘，對心衰合并肺部感染者效果顯著。從以上組方我們可以看出在辨證治療心衰的同時不忘瀉肺利水可以取得更加顯著的療效。正所謂“心腎同源”。

2、利水兼顧活血

心主血脈，腎主水，當(dāng)心衰時，心氣虛弱無力推動血脈運行，致血脈瘀阻，而心病及腎，腎水上泛，水瘀互結(jié)，更加重心衰。此時在治療心衰時，利水的同時還需兼礎(chǔ)活血方能獲取良效。

??? 藥物實驗研究了益氣、溫陽、活血、利水中藥的配伍規(guī)律和作用機制。將益氣、溫陽、活血、利水4 種治法作為4 個影響因素，分別選取代表藥物，益氣藥選黃芪、紅參，溫陽藥選附子、桂枝，活血藥選毛冬青、益母草，利水藥選車前子、葶藶子，以高、中、低劑量作為3 個水平。結(jié)果顯示：①益氣、溫陽、活血、利水法不同配伍均具有增強心肌收縮力、擴張血管、降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子的作用；②增強心肌收縮力的最優(yōu)配伍方案為溫陽藥高劑量、利水藥中劑量、活血藥和益氣藥均為低劑量；③擴張血管作用的最優(yōu)配伍方案為溫陽藥高劑量、利水藥和益氣藥中劑量、活血藥低劑量；④降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平的最佳配伍比例為益氣∶溫陽∶活血∶利水=4∶1∶4∶2。從以上研究結(jié)果可以看出，除了益氣溫陽外，活血利水在增強心肌收縮力、擴張外周血管、降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平方面均有作用。但在劑量的選擇上有一定規(guī)律，即選用低劑量。通過實驗研究探討各種治法在心衰治療中的不同地位并尋求其最佳配伍，可以為臨床用藥提供理論依據(jù)，也為中藥復(fù)方配伍規(guī)律的研究提供一種新的思路和方法。

3、陰陽互補組方

心衰是由于心之氣陰不足或陽氣受損，無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻，而產(chǎn)生痰、水、瘀等病理產(chǎn)物，屬本虛標(biāo)實或虛實夾雜之證，本虛為心氣陽虛，還涉及陰傷，以氣虛陽衰為主，標(biāo)實主要是血瘀、痰飲、水濕為患。進一步發(fā)展陽損及陰，陰損及陽，損及心之陰陽，或陽虛、或陰虛，后期氣陰兩虛、或陰陽俱虛，從而形成惡性循環(huán)。

善補陽者，必于陰中求陽；善補陰者，必于陽中求陰。中醫(yī)治療

心衰亦不例外。心力衰竭的治療，雖以益氣溫陽為主，亦應(yīng)重視補以滋陰之味。臨床實驗研究證實，單純溫補的溫陽健心靈，在改善心功能方面的作用要明顯大于水火并治的金匱腎氣丸，但在降低心肌酶活性方面(如阿霉素造成的心肌損傷)，溫陽健心靈的作用隨劑量增大而減弱；對阿霉素所致的心肌損傷，小劑量溫陽健心靈和金匱腎氣丸均有保護作用，而大劑量溫陽健心靈則無此作用。正所謂“壯火食氣，少火生氣”。實驗研究也證實重視滋陰在慢性心力衰竭的治療中具有重要意義。研究參附液和參麥液(均含有人參)對實驗性心力衰竭大鼠血流動力學(xué)和心肌β 受體的影響。結(jié)果表明，參麥液和參附液均有抑制心力衰竭大鼠心肌肥厚以及上調(diào)心肌細(xì)胞β 受體的作用，參麥液的作用要優(yōu)于參附液。氣陽虛在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中固然占重要的地位，但陰虛也是心力衰竭的基本病機的一個重要方面。滋陰與補陽是治療心力衰竭本虛的兩個重要方面，陰中求陽，滋陰法在心力衰竭的治療中有重要的臨床地位。我們的心衰2號方亦秉承了這一組方原則，在溫陽時不忘滋陰，故而療效顯著。