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? ? 心力衰竭是指在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對或相對下降，以致不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征稱為心力衰竭。心力衰竭分為左心衰與右心衰。左心衰臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血：呼吸困難、咳嗽和咯血（喘證、痰飲）。右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血：上腹部脹滿、頸靜脈怒張、紫紺（血瘀）以及水鈉潴留：水腫（水腫）、心律失常（心悸）。根據(jù)心衰的癥狀，左心衰多分屬于中醫(yī)的喘證、痰飲、心悸等病，右心衰多分屬于中醫(yī)的水腫、血瘀等病。西晉王叔和在《脈經(jīng)》卷第三中首先提出“心衰”病名，其主要表現(xiàn)早在《內(nèi)經(jīng)》中已有描述?！端貑枴つ嬲{(diào)論》篇：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗菲骸?水病下為跗腫大腹，上為咳喘不得臥”?！端貑枴乎蝉氛摗?：“五臟陽以竭也，津藏充廓”。此外，《金匱要略》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”、“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”。 1997年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準《中醫(yī)臨床術(shù)語·心系疾病》明確指出該病是“因心病日久，陽氣虛衰，運行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病”。
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? ? 一、心衰的病因病機
? ? 心衰常由外邪侵襲或誤治，導致心、肺、脾、腎等機能受損，氣血紊亂，水飲停聚、痰濁、血瘀為患。外邪直中或病久，心陽不振，心腎陽氣虛衰；或因虛致實，虛實夾雜。以虛證為本，心腎陽虛為主。實證為標，水飲、痰濁為主。在傷寒論中，導致心衰的病因多為太陽病誤治之后，如“下之后”、“發(fā)汗過多”、“若吐若下后”，或為外邪直接侵犯少陰所致。譬如《傷寒論》：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”是在下之后形成的心陽虛證。又如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”及“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”是發(fā)汗過多由太陽病轉(zhuǎn)屬少陰病。再如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”是吐下之后致心陽虛弱兼飲邪郁而化熱。少陰病是傷寒六經(jīng)病變發(fā)展過程中的后期階段，機體抗病力衰退，病情相對較為危重，形成正虛邪實的證候。
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? ? 二、心衰的脈象探討
? ? 《傷寒論》辯脈法第一條文：“問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”是憑脈辯證的總綱。《傷寒論》中心衰患者脈象常由太陽病的陽脈轉(zhuǎn)為少陰病的陰脈?！秱摗罚骸疤柌?，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！碧岬叫乃サ拿}象可以表現(xiàn)為促脈。《傷寒論》“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”提到合并心律失常時表現(xiàn)為結(jié)代脈?！秱摗?“少陰之為病，脈微細，但欲寐”提到少陰病的主脈是微細脈，當心衰病發(fā)展到脈微細時，其實就是心衰病合并休克即將亡陽時，此時病情已相當嚴重。至于服藥后病情的轉(zhuǎn)歸，亦可從脈象中消息得知，如《傷寒論》：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生”。根據(jù)本人臨床經(jīng)驗，心衰脈象應(yīng)注重左寸及右尺，左寸強弱反應(yīng)心陽的盛衰，右尺的強弱反應(yīng)腎陽的盛衰，右寸反應(yīng)肺氣的強弱，左尺反應(yīng)腎陰的盛衰，水氣凌心犯肺時，其脈象可出現(xiàn)弦滑。若六脈微細無力，但欲寐，四肢厥冷，是心腎陽衰重癥，表現(xiàn)為心衰伴有休克，應(yīng)急予重劑四逆湯，以回陽救逆。
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? ? 三、經(jīng)方在心衰辨治中的三個特點
? ?（一）以扶陽為基本方法
? ? 陰陽為八綱之首，《內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽?！笨梢姳鎰e陰陽是辨證的基本前提?！秲?nèi)經(jīng)》“岐伯曰：心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”；“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主身之血脈”；“心者，君主之官也，神明出焉”。由此可見心屬火，為陽中之太陽，人體生命活動有賴于心陽的溫煦。心衰主要是心陽虛衰，以致血脈運行不暢，不能溫煦五臟六腑?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！睆娬{(diào)了陽氣的重要性。 在傷寒論中的扶陽思想與內(nèi)經(jīng)一脈相承，在心衰的治療中以扶陽為主，扶陽不離桂附，大部分方中含有桂枝或附子。如含有桂枝的方有桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、炙甘草湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、小青龍湯、腎氣丸。含有附子的方有真武湯、四逆湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯等。
? ? （二）重視心腎兩臟
? ? 中醫(yī)學認為，心屬火，腎屬水。心火下交于腎，使腎水不寒；腎水上濟于心，使心火不亢。心陽根于腎陽，故心陽虛必累及于腎，或因腎中陽氣虛累及于心。心陽虛衰則不能制約腎水，則腎水泛濫可凌心射肺；或腎陽虛，心陽失其溫助，亦致心腎陽虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)亡陽。表現(xiàn)為氣喘、胸悶、心悸、小便不利、水腫、腹痛吐利、肢體沉重疼痛，重者見四肢厥冷、脈微欲絕、冷汗淋漓等。傷寒論中治療心衰以扶助心腎陽氣為主，并注重祛除水飲，如《傷寒論》：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。真武湯方中附子溫腎助陽、化氣行水，茯苓利水滲濕，使水邪從小便而去，白術(shù)健脾燥濕，生姜助附子溫陽散寒，白芍利小便、又可防附子燥熱傷陰。如此以助腎陽、利小便、去水邪，諸癥得以緩解。
? ? （三）重視邪正的關(guān)系
? ? 《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！睂崳饕感皻饪菏?，在傷寒論中心衰病的實證主要是指外邪、水飲和瘀血。 虛，主要指正氣不足，在傷寒論中心衰的虛證主要是指心腎陽氣虛衰。傷寒論中治療心衰有專以祛邪的方，如祛除水飲的葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸，如宣肺祛邪、化飲利水的越婢湯、防己黃芪湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏甘石湯，以達到邪去則正安的目的。有專以扶正的方，如桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、炙甘草湯、四逆湯、四逆加人參湯。有扶正祛邪的方，如苓桂術(shù)甘湯、真武湯、木防己湯、腎氣丸、五苓散，通過扶助心腎陽氣、佐以利小便去水邪達到正勝邪卻的目的。
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? ? 四、經(jīng)方心衰的證治方法
? ? 對于心衰水飲的治法，《素問·湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，…….以復(fù)其形；開鬼門，潔凈府”提出“治水三法”——開鬼門、潔凈府、去菀陳。開鬼門是指宣肺發(fā)汗，以開上竅，通過宣肺、肅肺、化痰意以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能，開水之上源，達到提壺揭蓋、調(diào)整氣機之目的。潔凈府是通過泄膀胱排尿，以利下竅；溫陽化氣，氣行則水行，利小便而排出多余之水。去菀陳莝是指祛除日久積滯于體內(nèi)的瘀積、水飲。《金匱要略·水氣病脈證并治》“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”指出了宣肺發(fā)汗和利小便的適應(yīng)癥 。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》 “病痰飲者，當以溫藥和之”、“短氣有微飲，當從小便去之”則明確提出了溫陽利水法。現(xiàn)對經(jīng)方治療心衰的方證總結(jié)如下：
? ? （一）溫陽法 ? ? ?桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
? ? （二）益氣養(yǎng)陰法 ? 炙甘草湯
? ? （三）溫陽利水法 ? 五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、腎氣丸、真武湯
? ? （四）逐水法 ? ? ? 葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸
? ? （五）宣肺祛邪，化飲利水法 ? 越婢湯、防己黃芪湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏甘石湯
? ? （六）活血化瘀法 ? 桂枝茯苓丸
? ? （七）回陽救逆法 ? 四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯
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? ? 五、經(jīng)方治療心衰的臨床經(jīng)驗
? ? 在臨床上常見的心衰多為虛實夾雜，應(yīng)以辨證論治為指導，根據(jù)實際情況用經(jīng)方加減，或經(jīng)方加時方等靈活運用，實者攻之，虛者補之，必要時采取寒溫并用、攻補兼施、氣血同調(diào)、標本兼顧等方法。治療以益氣溫陽活血利水為法，益氣多選用黃芪、紅參、白術(shù)、仙鶴草等，黃芪用量為30-60克；溫陽常用桂枝、鹿茸、附子等，附子常用量10-30克。真武湯為常用方劑。但臨床也可見到陽損及陰的癥狀，若為氣陰兩虛者，可用生脈散加減；若為陰陽兩虛，可以炙甘草湯加減。兼水飲者常選用茯苓、澤瀉、豬苓、防己、葶藶子、益母草、澤蘭、北五加皮等。兼血瘀者可合用桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯或桃仁紅花煎。若水飲日久致正氣虛弱兼飲邪郁而化熱，可選用木防己湯加減。須注意大小便情況，小便不利者，可加用五苓散、黃芪等；大便秘結(jié)者，可加少量大黃以通降腑氣。在心衰合并休克時，中醫(yī)辨證為陽氣暴脫，病情危急，應(yīng)積極搶救，可以四逆湯加高麗參、龍骨、牡蠣、磁石、山萸肉救治，遲則恐不救。
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? ? 六、經(jīng)方治療心衰舉隅
? ? 病案一
? ? 吳XX，男，57歲，住院號：036127 因“反復(fù)活動后氣促，腹脹10余年，加重伴下肢浮腫一月”于2012-08-14日由門診擬“風濕性心臟病”收入院。神疲，納呆，小便清。P78次/分， R22次/分，BP110/60mmHg,二尖瓣面容，雙肺呼吸音粗，心界向左擴大，心率88次/分，房顫，心尖區(qū)聞及3/4級收縮期和舒張期雜音，腹隆起，有移動性濁音，雙下肢水腫。舌淡，苔白，脈弱。心彩超示：心臟普遍增大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全（中-重度）。三尖瓣關(guān)閉不全（重度），心包少量積液，左室舒張功能降低，EF50%。CT:雙側(cè)胸腔及心包少量積液，心臟增大，肝硬化，肝大并輕度脂肪肝。EKG：房顫，頻發(fā)室性早搏。B型鈉尿肽前體763pg/ml。
? ? 入院診斷：
? ? ? ?中醫(yī)：心衰（心肺氣虛，血瘀飲停）
? ? ? ?西醫(yī)：1、風濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 不全 心房顫動 心功能3級
? ? ? ? ? ? ?2、心源性肝硬化并腹水
? ? 初診治則：補益心肺，活血利水。中藥擬保元湯合桃紅飲、葶藶大棗瀉肺湯加減：
? ? ? ?黨參20 ?北芪20 ? 白術(shù)15 ? ?桂枝10
? ? ? ?桃仁10 ?紅花10 ? 當歸10 ? ?川芎10
? ? ? ?赤芍15 ?葶藶子10 ?大棗10 ? 甘草5
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 二診：2012-8-18日氣促減輕，疲倦，腹脹，納呆，下肢浮腫，下肢欠溫，大便稀爛，舌淡暗，苔白潤，脈弱。P88次/分， R20次/分，BP96/72mmHg，雙肺羅音粗，HR96次/分，房顫，心尖區(qū)雜音同前。疲倦、納呆、肢冷、水腫為脾腎陽虛，水濕泛溢。治則：溫陽利水。中藥擬真武湯加減：
? ? ? ?制附子10 ?桂枝10 ? 白芍15 ? ?白術(shù)15
? ? ? ?茯苓20 ? ?車前子15 ? 澤瀉15 ? ?桃仁10
? ? ? ?干姜10 ? ?大腹皮15 ? 北芪30?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 三診：2012-8-24日無氣促，腹脹減輕，下肢輕度浮腫，大便溏，舌淡暗，苔白潤，脈細弱。P60次/分， R20次/分，BP96/70mmHg，雙肺羅音粗，HR68次/分，房顫，心尖區(qū)雜音同前。癥狀改善，守上方治療。治則：溫陽利水。中藥擬真武湯加減：
? ? ? ?制附子10 ?豬苓20 ? 白芍15 ? ?白術(shù)15
? ? ? ?茯苓20 ? ?厚樸20 ? 澤瀉15 ? ?桃仁10
? ? ? ?干姜10 ? ?山萸肉15 ? 北芪30?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 四診：2012-9-2日無氣促，進食后稍腹脹，下肢微浮腫，大便稍爛，舌淡暗，苔白，脈細。P62次/分， R20次/分，BP100/66mmHg，雙肺羅音粗，HR74次/分，房顫，心尖區(qū)雜音同前。癥狀明顯改善，守上方善后。治則：溫陽利水。中藥真武湯加減：
? ? ? ?制附子20 ?豬苓20 ? 白芍15 ? ?白術(shù)15
? ? ? ?茯苓20 ? ?厚樸20 ? 澤蘭15 ? ? 北芪50
? ? ? ?干姜10 ? ?山萸肉15
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 2012-9-7日精神好，無氣促，無腹脹，下肢浮腫消退，大便正常。 R20次/分，P110/74mmHg，HR76次/分，房顫，一般情況穩(wěn)定。復(fù)查胸腔積液消失。B型鈉尿肽前體365pg/ml。癥狀緩解出院。
? ? 治療心得：該患者入院時病情較重，虛實夾雜，為正氣虧虛兼水飲及瘀血。治療以益氣溫陽活血利水為法，初診以黨參、北芪、白術(shù)、桂枝等益氣溫陽，以桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血，合用葶藶大棗瀉肺湯以祛除水飲。方中葶藶子與活血益氣藥配伍，益氣以助行氣，氣行則血暢，脈通則水調(diào)，相須為用，共治心衰。二診水飲瘀血漸去，陽虛之本未復(fù)，以真武湯加減，以干姜、桂枝、附子以扶陽，加北芪的量至30克以益氣。三診病情明顯好轉(zhuǎn)，加山萸肉補腎固本。四診附子的量加至20克，黃芪的量加至50克，加強扶助心腎陽氣，服用此方后患者精神好轉(zhuǎn)，無氣促，無腹脹，下肢浮腫消退，各項檢查指標好轉(zhuǎn)。該患者治療中始終以扶助心腎陽氣為主，在治療中也體現(xiàn)了標本先后緩急。初診，患者氣促及下肢浮腫明顯，水飲及瘀血為病情的主要方面，故治療上以葶藶大棗祛除水飲及桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血治標為主，以黨參、北芪、白術(shù)、桂枝等益氣為輔，體現(xiàn)了急則治其標的思想。末診，患者氣促及浮腫消失，水飲已去，心腎陽氣虛衰成為病情的主要方面，故在治療方面，增加附子及黃芪的劑量，以溫陽為主，利水為輔，體現(xiàn)了緩則治其本的思想。此病案說明在心衰的診治中，必須辨證精確，分清標本緩急，理法統(tǒng)一，方證切合，方能奏效。
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? ? 病案二
? ? 劉XX，男，64歲，住院號：060224 因“反復(fù)咳嗽氣促10余年，再發(fā)加重3小時”于2014-06-10日由急診擬“肺心病”收入院。不慎受涼后發(fā)病，痰白時稍黃，既往有慢阻肺、高血壓史。P118次/分，R26次/分，BP170/96mmHg，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過清音，雙肺可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率118次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕微水腫。舌淡紅，苔黃膩，脈緊數(shù)。心彩超示：右室稍大，心瓣膜結(jié)構(gòu)退行性改變，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。三尖瓣關(guān)閉不全（中度），EF55%。CT:雙肺散在少許炎癥，肺氣腫。EKG：竇性心律，肢導聯(lián)低電壓，肺性P波。WBC10.58X10^9/L ? HB120 ? N77.8%
B型鈉尿肽前體417pg/ml。
? ? 入院診斷：
? ? 中醫(yī)：咳喘（風寒犯肺，郁而化熱）
? ? 西醫(yī)：1、慢性肺源性心臟病 ?心功能3級
? ? ? ? ? 2、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作
? ? ? ? ? 3、高血壓病3級 很高危
? ? 治則：疏風祛寒，清熱平喘。中藥擬小青龍湯加石膏加減：
? ? ? ? 麻黃10 ?桂枝10 ? 白芍15 ? ?干姜10
? ? ? ? 細辛5 ? ?法夏10 ? 石膏20 ? ?魚腥草15
? ? ? ? 炙草5 ? ?桑白皮15 ? ? 煎服
? ? 二診：2014-6-14日咳嗽減少，痰白易咯偶有微黃，氣促減輕。下肢無浮腫，舌苔退，脈滑緊。 P90次/分， R22次/分，BP148/86mmHg，雙肺羅音減少，治療有效，守上方。
? ? ? ? 麻黃10 ?桂枝10 ? 白芍15 ? ?干姜10
? ? ? ? 細辛5 ? ?法夏10 ? 石膏20 ? ?魚腥草15
? ? ? ? 炙草5 ? ?桑白皮15 ? 茯苓15 ? ? ?煎服
? ? 三診：2014-6-18日偶咳嗽，痰少，無氣促，稍疲倦，舌苔薄白，脈滑無力。 P86次/分， R20次/分，BP140/82mmHg，雙肺羅音明顯減少。邪退正虛，擬健脾化痰善后。
? ? ? ? 黨參15 ?陳皮5 ? ? 紫苑10 ? ?北芪20
? ? ? ? 白術(shù)15 ?法夏10 ? 淮山15 ? ?山萸肉15
? ? ? ? 炙草5 ? ?桑白皮15 ? 茯苓15 ? ? ?煎服
? ? 經(jīng)治療數(shù)天癥狀消失，精神好。
? ? 復(fù)查胸片：肺部炎癥基本吸收，血象正常， B型鈉尿肽前體259pg/ml。
? ? 臨床治愈出院。
? ? 治療心得：該患者素有肺心病史，此次感受風寒，起病急驟，以咳嗽氣促為主要表現(xiàn)，辨證為風寒襲肺，飲郁化熱。處方小青龍加石膏湯加減，外解表寒，內(nèi)化飲邪，兼清郁熱。方證合拍，故取效神速。二診患者咳嗽減少，氣促見輕，效不更方。三診邪去而正安，患者偶有咳嗽，氣促消失，亟當固本，以健脾益氣為本，祛痰為標。該患者治療中體現(xiàn)了辨證精確，理法統(tǒng)一，法因證立，方隨法出。初診時邪實為主，以小青龍加石膏湯宣肺祛邪，化飲利水，祛邪為先。三診時邪實已退，正虛為本，故以健脾益氣扶正為主。
? ? 病案三
? ? 盧XX，男，70歲，住院號：065449 因“反復(fù)氣促10余年，加重伴咳嗽3天”于2012-03-7日由門診擬“風濕性心臟病換瓣術(shù)后”收入院。3天前不慎受涼出現(xiàn)頭痛、鼻塞流涕，咳嗽、氣促，近日加重發(fā)熱，咳嗽痰難咯，氣促不能平臥，下肢浮腫，口渴，小便黃。
? ? T38.3°CP120次/分， R22次/分，BP140/90mmHg，二尖瓣面容，雙肺可聞少許濕性羅音，心界向左擴大，心率124次/分，房顫，心尖區(qū)聞及1/4級收縮期雜音，雙下肢水腫。舌紅，苔黃，脈數(shù)。心彩超示：人工機械二尖瓣置換術(shù)后，心臟普遍增大，左室壁增厚，左室前壁運動減弱。三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動脈高壓（輕中度）舒張功能降低，EF55%。CT:左肺下葉支氣管擴張，二尖瓣置換術(shù)后改變。EKG：快速型心房顫動，不完全性右束支傳導阻滯，ST改變。 ? ? WBC8.68X10^9/L ? HB145 ? N71.9%。血糖7.7mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。B型鈉尿肽前體376pg/ml。
? ? 入院診斷：
? ? ? ?中醫(yī)：咳喘（風熱犯肺）
? ? ? ?西醫(yī)：1、風濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后
? ? ? ? ? ? ? ? 心房顫動 心功能3級
? ? ? ? ? ? ?2、肺炎
? ? ? ? ? ? ?3、高血壓病2級極高危
? ? ? ? ? ? ?4、2型糖尿病
? ? 治則：疏風清熱，化痰平喘。中藥麻杏甘石湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：
? ? ? ?麻黃10 ? ?北杏10 ? 石膏20 ?冬瓜仁20
? ? ? ?大棗10 ? ?甘草5 ? ? 魚腥草15 ?葶藶子10
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 二診：2012-3-9日熱退，咳嗽氣促，喉中痰鳴，下肢輕度浮腫，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。R22次/分，BP140/86mmHg，心率104次/分，房顫， 雙肺少許濕羅音。痰飲郁結(jié)、肺氣上逆為主。守上方加射干10。
? ? 三診：2012-3-12日氣促減輕，咳嗽痰多，色黃白，下肢微浮腫，舌暗紅，苔黃，脈滑數(shù)。R21次/分，BP140/88mmHg，心率96次/分，房顫， 雙肺少許濕羅音。痰熱壅肺為主。治則：清熱化痰，瀉肺平喘。中藥擬千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：
? ? ? ?葦莖15 ? ?北杏10 ? 薏仁25 ?冬瓜仁20
? ? ? ?大棗10 ? ?甘草5 ? ? 魚腥草15 ?葶藶子10
? ? ? ?桃仁10 ? ?黃芩10
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 四診：2012-3-18日精神好轉(zhuǎn)，無氣促，間咳嗽痰白，下肢無浮腫，舌暗淡紅，苔薄黃，脈滑。R20次/分，BP138/84mmHg, 心率88次/分，房顫， 雙肺濕羅音減少。痰濁漸退，擬健脾化痰宣肺平喘之法，參苓白術(shù)散加減善后。
經(jīng)治療臨床癥狀基本消失，無氣促，偶咳嗽， R19次/分，BP136/86mmHg, 心率86次/分，房顫， B型鈉尿肽前體145pg/ml，臨床治愈出院。
? ? 治療心得：該患者素有風心病史，體內(nèi)當有飲邪內(nèi)伏。此次感受風寒之邪，出現(xiàn)發(fā)熱、咯痰、氣促、浮腫，辨證為風寒犯肺，肺氣上逆，引動伏飲，飲郁化熱。首診用麻杏甘石湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，外解表邪，內(nèi)清郁熱，更以葶藶子瀉肺逐飲。二診熱退，仍氣促痰鳴，說明表證已去，但肺部痰飲未清，故加射干清肺熱而消痰涎。三診咳嗽痰多色黃，辨證為痰熱壅肺，擬千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，全方加強了清熱化痰，瀉肺平喘的作用。四診肺部痰熱已清，當扶正固本，用參苓白術(shù)散加減以善后。此病案診治過程中注意辨清標本緩急，用藥絲絲入扣，理法清晰，以經(jīng)方合用時方，初解表宣肺，次清肺化痰，后健脾扶正，故取效甚佳。
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? ? 七、經(jīng)方治療心衰的體會：
? ? 經(jīng)方藥少效宏，用之于臨床，確有奇效。我們在心衰治療過程中，以辨證論治為指導，根據(jù)實際情況用經(jīng)方加減，或經(jīng)方加時方，取得了滿意療效。但在臨床上必須注意方證切合，詳推病因病機以明其理，立法用方深解其意，才能做到臨證不惑。應(yīng)掌握實者攻之，虛者補之，必要時寒溫并用、攻補兼施、氣血同調(diào)、標本兼顧等方法，調(diào)整人體的陰陽、虛實、氣血、升降等，以期達到平衡。
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