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? ? 心力衰竭是指在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以致不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征稱(chēng)為心力衰竭。心力衰竭分為左心衰與右心衰。左心衰臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血：呼吸困難、咳嗽和咯血（喘證、痰飲）。右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血：上腹部脹滿(mǎn)、頸靜脈怒張、紫紺（血瘀）以及水鈉潴留：水腫（水腫）、心律失常（心悸）。根據(jù)心衰的癥狀，左心衰多分屬于中醫(yī)的喘證、痰飲、心悸等病，右心衰多分屬于中醫(yī)的水腫、血瘀等病。西晉王叔和在《脈經(jīng)》卷第三中首先提出“心衰”病名，其主要表現(xiàn)早在《內(nèi)經(jīng)》中已有描述?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》篇：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”?！端貑?wèn)·水熱穴論》篇：“ 水病下為跗腫大腹，上為咳喘不得臥”?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》 ：“五臟陽(yáng)以竭也，津藏充廓”。此外，《金匱要略》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”、“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”。 1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)·心系疾病》明確指出該病是“因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)行無(wú)力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類(lèi)疾病”。
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? ? 一、心衰的病因病機(jī)
? ? 心衰常由外邪侵襲或誤治，導(dǎo)致心、肺、脾、腎等機(jī)能受損，氣血紊亂，水飲停聚、痰濁、血瘀為患。外邪直中或病久，心陽(yáng)不振，心腎陽(yáng)氣虛衰；或因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。以虛證為本，心腎陽(yáng)虛為主。實(shí)證為標(biāo)，水飲、痰濁為主。在傷寒論中，導(dǎo)致心衰的病因多為太陽(yáng)病誤治之后，如“下之后”、“發(fā)汗過(guò)多”、“若吐若下后”，或?yàn)橥庑爸苯忧址干訇幩?。譬如《傷寒論》：“太?yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之”是在下之后形成的心陽(yáng)虛證。又如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”及“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”是發(fā)汗過(guò)多由太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬少陰病。再如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”是吐下之后致心陽(yáng)虛弱兼飲邪郁而化熱。少陰病是傷寒六經(jīng)病變發(fā)展過(guò)程中的后期階段，機(jī)體抗病力衰退，病情相對(duì)較為危重，形成正虛邪實(shí)的證候。
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? ? 二、心衰的脈象探討
? ? 《傷寒論》辯脈法第一條文：“問(wèn)曰：脈有陰陽(yáng)，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死?！笔菓{脈辯證的總綱。《傷寒論》中心衰患者脈象常由太陽(yáng)病的陽(yáng)脈轉(zhuǎn)為少陰病的陰脈?！秱摗罚骸疤?yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之?！碧岬叫乃サ拿}象可以表現(xiàn)為促脈?！秱摗贰皞}結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”提到合并心律失常時(shí)表現(xiàn)為結(jié)代脈?！秱摗?“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”提到少陰病的主脈是微細(xì)脈，當(dāng)心衰病發(fā)展到脈微細(xì)時(shí)，其實(shí)就是心衰病合并休克即將亡陽(yáng)時(shí)，此時(shí)病情已相當(dāng)嚴(yán)重。至于服藥后病情的轉(zhuǎn)歸，亦可從脈象中消息得知，如《傷寒論》：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生”。根據(jù)本人臨床經(jīng)驗(yàn)，心衰脈象應(yīng)注重左寸及右尺，左寸強(qiáng)弱反應(yīng)心陽(yáng)的盛衰，右尺的強(qiáng)弱反應(yīng)腎陽(yáng)的盛衰，右寸反應(yīng)肺氣的強(qiáng)弱，左尺反應(yīng)腎陰的盛衰，水氣凌心犯肺時(shí)，其脈象可出現(xiàn)弦滑。若六脈微細(xì)無(wú)力，但欲寐，四肢厥冷，是心腎陽(yáng)衰重癥，表現(xiàn)為心衰伴有休克，應(yīng)急予重劑四逆湯，以回陽(yáng)救逆。
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? ? 三、經(jīng)方在心衰辨治中的三個(gè)特點(diǎn)
? ?（一）以扶陽(yáng)為基本方法
? ? 陰陽(yáng)為八綱之首，《內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。”可見(jiàn)辨別陰陽(yáng)是辨證的基本前提?！秲?nèi)經(jīng)》“岐伯曰：心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”；“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主身之血脈”；“心者，君主之官也，神明出焉”。由此可見(jiàn)心屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，人體生命活動(dòng)有賴(lài)于心陽(yáng)的溫煦。心衰主要是心陽(yáng)虛衰，以致血脈運(yùn)行不暢，不能溫煦五臟六腑?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！睆?qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性。 在傷寒論中的扶陽(yáng)思想與內(nèi)經(jīng)一脈相承，在心衰的治療中以扶陽(yáng)為主，扶陽(yáng)不離桂附，大部分方中含有桂枝或附子。如含有桂枝的方有桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、炙甘草湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、小青龍湯、腎氣丸。含有附子的方有真武湯、四逆湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯等。
? ? （二）重視心腎兩臟
? ? 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心屬火，腎屬水。心火下交于腎，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢。心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，故心陽(yáng)虛必累及于腎，或因腎中陽(yáng)氣虛累及于心。心陽(yáng)虛衰則不能制約腎水，則腎水泛濫可凌心射肺；或腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)失其溫助，亦致心腎陽(yáng)虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)亡陽(yáng)。表現(xiàn)為氣喘、胸悶、心悸、小便不利、水腫、腹痛吐利、肢體沉重疼痛，重者見(jiàn)四肢厥冷、脈微欲絕、冷汗淋漓等。傷寒論中治療心衰以扶助心腎陽(yáng)氣為主，并注重祛除水飲，如《傷寒論》：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。真武湯方中附子溫腎助陽(yáng)、化氣行水，茯苓利水滲濕，使水邪從小便而去，白術(shù)健脾燥濕，生姜助附子溫陽(yáng)散寒，白芍利小便、又可防附子燥熱傷陰。如此以助腎陽(yáng)、利小便、去水邪，諸癥得以緩解。
? ? （三）重視邪正的關(guān)系
? ? 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！睂?shí)，主要指邪氣亢盛，在傷寒論中心衰病的實(shí)證主要是指外邪、水飲和瘀血。 虛，主要指正氣不足，在傷寒論中心衰的虛證主要是指心腎陽(yáng)氣虛衰。傷寒論中治療心衰有專(zhuān)以祛邪的方，如祛除水飲的葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸，如宣肺祛邪、化飲利水的越婢湯、防己黃芪湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏甘石湯，以達(dá)到邪去則正安的目的。有專(zhuān)以扶正的方，如桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、炙甘草湯、四逆湯、四逆加人參湯。有扶正祛邪的方，如苓桂術(shù)甘湯、真武湯、木防己湯、腎氣丸、五苓散，通過(guò)扶助心腎陽(yáng)氣、佐以利小便去水邪達(dá)到正勝邪卻的目的。
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? ? 四、經(jīng)方心衰的證治方法
? ? 對(duì)于心衰水飲的治法，《素問(wèn)·湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，…….以復(fù)其形；開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”提出“治水三法”——開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳。開(kāi)鬼門(mén)是指宣肺發(fā)汗，以開(kāi)上竅，通過(guò)宣肺、肅肺、化痰意以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能，開(kāi)水之上源，達(dá)到提壺揭蓋、調(diào)整氣機(jī)之目的。潔凈府是通過(guò)泄膀胱排尿，以利下竅；溫陽(yáng)化氣，氣行則水行，利小便而排出多余之水。去菀陳莝是指祛除日久積滯于體內(nèi)的瘀積、水飲?！督饏T要略·水氣病脈證并治》“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”指出了宣肺發(fā)汗和利小便的適應(yīng)癥 。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”、“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”則明確提出了溫陽(yáng)利水法?，F(xiàn)對(duì)經(jīng)方治療心衰的方證總結(jié)如下：
? ? （一）溫陽(yáng)法 ? ? ?桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
? ? （二）益氣養(yǎng)陰法 ? 炙甘草湯
? ? （三）溫陽(yáng)利水法 ? 五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、腎氣丸、真武湯
? ? （四）逐水法 ? ? ? 葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸
? ? （五）宣肺祛邪，化飲利水法 ? 越婢湯、防己黃芪湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏甘石湯
? ? （六）活血化瘀法 ? 桂枝茯苓丸
? ? （七）回陽(yáng)救逆法 ? 四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯
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? ? 五、經(jīng)方治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)
? ? 在臨床上常見(jiàn)的心衰多為虛實(shí)夾雜，應(yīng)以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況用經(jīng)方加減，或經(jīng)方加時(shí)方等靈活運(yùn)用，實(shí)者攻之，虛者補(bǔ)之，必要時(shí)采取寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、氣血同調(diào)、標(biāo)本兼顧等方法。治療以益氣溫陽(yáng)活血利水為法，益氣多選用黃芪、紅參、白術(shù)、仙鶴草等，黃芪用量為30-60克；溫陽(yáng)常用桂枝、鹿茸、附子等，附子常用量10-30克。真武湯為常用方劑。但臨床也可見(jiàn)到陽(yáng)損及陰的癥狀，若為氣陰兩虛者，可用生脈散加減；若為陰陽(yáng)兩虛，可以炙甘草湯加減。兼水飲者常選用茯苓、澤瀉、豬苓、防己、葶藶子、益母草、澤蘭、北五加皮等。兼血瘀者可合用桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯或桃仁紅花煎。若水飲日久致正氣虛弱兼飲邪郁而化熱，可選用木防己湯加減。須注意大小便情況，小便不利者，可加用五苓散、黃芪等；大便秘結(jié)者，可加少量大黃以通降腑氣。在心衰合并休克時(shí)，中醫(yī)辨證為陽(yáng)氣暴脫，病情危急，應(yīng)積極搶救，可以四逆湯加高麗參、龍骨、牡蠣、磁石、山萸肉救治，遲則恐不救。
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? ? 六、經(jīng)方治療心衰舉隅
? ? 病案一
? ? 吳XX，男，57歲，住院號(hào)：036127 因“反復(fù)活動(dòng)后氣促，腹脹10余年，加重伴下肢浮腫一月”于2012-08-14日由門(mén)診擬“風(fēng)濕性心臟病”收入院。神疲，納呆，小便清。P78次/分， R22次/分，BP110/60mmHg,二尖瓣面容，雙肺呼吸音粗，心界向左擴(kuò)大，心率88次/分，房顫，心尖區(qū)聞及3/4級(jí)收縮期和舒張期雜音，腹隆起，有移動(dòng)性濁音，雙下肢水腫。舌淡，苔白，脈弱。心彩超示：心臟普遍增大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全（中-重度）。三尖瓣關(guān)閉不全（重度），心包少量積液，左室舒張功能降低，EF50%。CT:雙側(cè)胸腔及心包少量積液，心臟增大，肝硬化，肝大并輕度脂肪肝。EKG：房顫，頻發(fā)室性早搏。B型鈉尿肽前體763pg/ml。
? ? 入院診斷：
? ? ? ?中醫(yī)：心衰（心肺氣虛，血瘀飲停）
? ? ? ?西醫(yī)：1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 不全 心房顫動(dòng) 心功能3級(jí)
? ? ? ? ? ? ?2、心源性肝硬化并腹水
? ? 初診治則：補(bǔ)益心肺，活血利水。中藥擬保元湯合桃紅飲、葶藶大棗瀉肺湯加減：
? ? ? ?黨參20 ?北芪20 ? 白術(shù)15 ? ?桂枝10
? ? ? ?桃仁10 ?紅花10 ? 當(dāng)歸10 ? ?川芎10
? ? ? ?赤芍15 ?葶藶子10 ?大棗10 ? 甘草5
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 二診：2012-8-18日氣促減輕，疲倦，腹脹，納呆，下肢浮腫，下肢欠溫，大便稀爛，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈弱。P88次/分， R20次/分，BP96/72mmHg，雙肺羅音粗，HR96次/分，房顫，心尖區(qū)雜音同前。疲倦、納呆、肢冷、水腫為脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢。治則：溫陽(yáng)利水。中藥擬真武湯加減：
? ? ? ?制附子10 ?桂枝10 ? 白芍15 ? ?白術(shù)15
? ? ? ?茯苓20 ? ?車(chē)前子15 ? 澤瀉15 ? ?桃仁10
? ? ? ?干姜10 ? ?大腹皮15 ? 北芪30?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 三診：2012-8-24日無(wú)氣促，腹脹減輕，下肢輕度浮腫，大便溏，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。P60次/分， R20次/分，BP96/70mmHg，雙肺羅音粗，HR68次/分，房顫，心尖區(qū)雜音同前。癥狀改善，守上方治療。治則：溫陽(yáng)利水。中藥擬真武湯加減：
? ? ? ?制附子10 ?豬苓20 ? 白芍15 ? ?白術(shù)15
? ? ? ?茯苓20 ? ?厚樸20 ? 澤瀉15 ? ?桃仁10
? ? ? ?干姜10 ? ?山萸肉15 ? 北芪30?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 四診：2012-9-2日無(wú)氣促，進(jìn)食后稍腹脹，下肢微浮腫，大便稍爛，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。P62次/分， R20次/分，BP100/66mmHg，雙肺羅音粗，HR74次/分，房顫，心尖區(qū)雜音同前。癥狀明顯改善，守上方善后。治則：溫陽(yáng)利水。中藥真武湯加減：
? ? ? ?制附子20 ?豬苓20 ? 白芍15 ? ?白術(shù)15
? ? ? ?茯苓20 ? ?厚樸20 ? 澤蘭15 ? ? 北芪50
? ? ? ?干姜10 ? ?山萸肉15
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 2012-9-7日精神好，無(wú)氣促，無(wú)腹脹，下肢浮腫消退，大便正常。 R20次/分，P110/74mmHg，HR76次/分，房顫，一般情況穩(wěn)定。復(fù)查胸腔積液消失。B型鈉尿肽前體365pg/ml。癥狀緩解出院。
? ? 治療心得：該患者入院時(shí)病情較重，虛實(shí)夾雜，為正氣虧虛兼水飲及瘀血。治療以益氣溫陽(yáng)活血利水為法，初診以黨參、北芪、白術(shù)、桂枝等益氣溫陽(yáng)，以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血，合用葶藶大棗瀉肺湯以祛除水飲。方中葶藶子與活血益氣藥配伍，益氣以助行氣，氣行則血暢，脈通則水調(diào)，相須為用，共治心衰。二診水飲瘀血漸去，陽(yáng)虛之本未復(fù)，以真武湯加減，以干姜、桂枝、附子以扶陽(yáng)，加北芪的量至30克以益氣。三診病情明顯好轉(zhuǎn)，加山萸肉補(bǔ)腎固本。四診附子的量加至20克，黃芪的量加至50克，加強(qiáng)扶助心腎陽(yáng)氣，服用此方后患者精神好轉(zhuǎn)，無(wú)氣促，無(wú)腹脹，下肢浮腫消退，各項(xiàng)檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)。該患者治療中始終以扶助心腎陽(yáng)氣為主，在治療中也體現(xiàn)了標(biāo)本先后緩急。初診，患者氣促及下肢浮腫明顯，水飲及瘀血為病情的主要方面，故治療上以葶藶大棗祛除水飲及桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血治標(biāo)為主，以黨參、北芪、白術(shù)、桂枝等益氣為輔，體現(xiàn)了急則治其標(biāo)的思想。末診，患者氣促及浮腫消失，水飲已去，心腎陽(yáng)氣虛衰成為病情的主要方面，故在治療方面，增加附子及黃芪的劑量，以溫陽(yáng)為主，利水為輔，體現(xiàn)了緩則治其本的思想。此病案說(shuō)明在心衰的診治中，必須辨證精確，分清標(biāo)本緩急，理法統(tǒng)一，方證切合，方能奏效。
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? ? 病案二
? ? 劉XX，男，64歲，住院號(hào)：060224 因“反復(fù)咳嗽氣促10余年，再發(fā)加重3小時(shí)”于2014-06-10日由急診擬“肺心病”收入院。不慎受涼后發(fā)病，痰白時(shí)稍黃，既往有慢阻肺、高血壓史。P118次/分，R26次/分，BP170/96mmHg，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，雙肺可聞及干濕性羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率118次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕微水腫。舌淡紅，苔黃膩，脈緊數(shù)。心彩超示：右室稍大，心瓣膜結(jié)構(gòu)退行性改變，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。三尖瓣關(guān)閉不全（中度），EF55%。CT:雙肺散在少許炎癥，肺氣腫。EKG：竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺性P波。WBC10.58X10^9/L ? HB120 ? N77.8%
B型鈉尿肽前體417pg/ml。
? ? 入院診斷：
? ? 中醫(yī)：咳喘（風(fēng)寒犯肺，郁而化熱）
? ? 西醫(yī)：1、慢性肺源性心臟病 ?心功能3級(jí)
? ? ? ? ? 2、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作
? ? ? ? ? 3、高血壓病3級(jí) 很高危
? ? 治則：疏風(fēng)祛寒，清熱平喘。中藥擬小青龍湯加石膏加減：
? ? ? ? 麻黃10 ?桂枝10 ? 白芍15 ? ?干姜10
? ? ? ? 細(xì)辛5 ? ?法夏10 ? 石膏20 ? ?魚(yú)腥草15
? ? ? ? 炙草5 ? ?桑白皮15 ? ? 煎服
? ? 二診：2014-6-14日咳嗽減少，痰白易咯偶有微黃，氣促減輕。下肢無(wú)浮腫，舌苔退，脈滑緊。 P90次/分， R22次/分，BP148/86mmHg，雙肺羅音減少，治療有效，守上方。
? ? ? ? 麻黃10 ?桂枝10 ? 白芍15 ? ?干姜10
? ? ? ? 細(xì)辛5 ? ?法夏10 ? 石膏20 ? ?魚(yú)腥草15
? ? ? ? 炙草5 ? ?桑白皮15 ? 茯苓15 ? ? ?煎服
? ? 三診：2014-6-18日偶咳嗽，痰少，無(wú)氣促，稍疲倦，舌苔薄白，脈滑無(wú)力。 P86次/分， R20次/分，BP140/82mmHg，雙肺羅音明顯減少。邪退正虛，擬健脾化痰善后。
? ? ? ? 黨參15 ?陳皮5 ? ? 紫苑10 ? ?北芪20
? ? ? ? 白術(shù)15 ?法夏10 ? 淮山15 ? ?山萸肉15
? ? ? ? 炙草5 ? ?桑白皮15 ? 茯苓15 ? ? ?煎服
? ? 經(jīng)治療數(shù)天癥狀消失，精神好。
? ? 復(fù)查胸片：肺部炎癥基本吸收，血象正常， B型鈉尿肽前體259pg/ml。
? ? 臨床治愈出院。
? ? 治療心得：該患者素有肺心病史，此次感受風(fēng)寒，起病急驟，以咳嗽氣促為主要表現(xiàn)，辨證為風(fēng)寒襲肺，飲郁化熱。處方小青龍加石膏湯加減，外解表寒，內(nèi)化飲邪，兼清郁熱。方證合拍，故取效神速。二診患者咳嗽減少，氣促見(jiàn)輕，效不更方。三診邪去而正安，患者偶有咳嗽，氣促消失，亟當(dāng)固本，以健脾益氣為本，祛痰為標(biāo)。該患者治療中體現(xiàn)了辨證精確，理法統(tǒng)一，法因證立，方隨法出。初診時(shí)邪實(shí)為主，以小青龍加石膏湯宣肺祛邪，化飲利水，祛邪為先。三診時(shí)邪實(shí)已退，正虛為本，故以健脾益氣扶正為主。
? ? 病案三
? ? 盧XX，男，70歲，住院號(hào)：065449 因“反復(fù)氣促10余年，加重伴咳嗽3天”于2012-03-7日由門(mén)診擬“風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后”收入院。3天前不慎受涼出現(xiàn)頭痛、鼻塞流涕，咳嗽、氣促，近日加重發(fā)熱，咳嗽痰難咯，氣促不能平臥，下肢浮腫，口渴，小便黃。
? ? T38.3°CP120次/分， R22次/分，BP140/90mmHg，二尖瓣面容，雙肺可聞少許濕性羅音，心界向左擴(kuò)大，心率124次/分，房顫，心尖區(qū)聞及1/4級(jí)收縮期雜音，雙下肢水腫。舌紅，苔黃，脈數(shù)。心彩超示：人工機(jī)械二尖瓣置換術(shù)后，心臟普遍增大，左室壁增厚，左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱。三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕中度）舒張功能降低，EF55%。CT:左肺下葉支氣管擴(kuò)張，二尖瓣置換術(shù)后改變。EKG：快速型心房顫動(dòng)，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST改變。 ? ? WBC8.68X10^9/L ? HB145 ? N71.9%。血糖7.7mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。B型鈉尿肽前體376pg/ml。
? ? 入院診斷：
? ? ? ?中醫(yī)：咳喘（風(fēng)熱犯肺）
? ? ? ?西醫(yī)：1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后
? ? ? ? ? ? ? ? 心房顫動(dòng) 心功能3級(jí)
? ? ? ? ? ? ?2、肺炎
? ? ? ? ? ? ?3、高血壓病2級(jí)極高危
? ? ? ? ? ? ?4、2型糖尿病
? ? 治則：疏風(fēng)清熱，化痰平喘。中藥麻杏甘石湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：
? ? ? ?麻黃10 ? ?北杏10 ? 石膏20 ?冬瓜仁20
? ? ? ?大棗10 ? ?甘草5 ? ? 魚(yú)腥草15 ?葶藶子10
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 二診：2012-3-9日熱退，咳嗽氣促，喉中痰鳴，下肢輕度浮腫，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。R22次/分，BP140/86mmHg，心率104次/分，房顫， 雙肺少許濕羅音。痰飲郁結(jié)、肺氣上逆為主。守上方加射干10。
? ? 三診：2012-3-12日氣促減輕，咳嗽痰多，色黃白，下肢微浮腫，舌暗紅，苔黃，脈滑數(shù)。R21次/分，BP140/88mmHg，心率96次/分，房顫， 雙肺少許濕羅音。痰熱壅肺為主。治則：清熱化痰，瀉肺平喘。中藥擬千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：
? ? ? ?葦莖15 ? ?北杏10 ? 薏仁25 ?冬瓜仁20
? ? ? ?大棗10 ? ?甘草5 ? ? 魚(yú)腥草15 ?葶藶子10
? ? ? ?桃仁10 ? ?黃芩10
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 煎服
? ? 四診：2012-3-18日精神好轉(zhuǎn)，無(wú)氣促，間咳嗽痰白，下肢無(wú)浮腫，舌暗淡紅，苔薄黃，脈滑。R20次/分，BP138/84mmHg, 心率88次/分，房顫， 雙肺濕羅音減少。痰濁漸退，擬健脾化痰宣肺平喘之法，參苓白術(shù)散加減善后。
經(jīng)治療臨床癥狀基本消失，無(wú)氣促，偶咳嗽， R19次/分，BP136/86mmHg, 心率86次/分，房顫， B型鈉尿肽前體145pg/ml，臨床治愈出院。
? ? 治療心得：該患者素有風(fēng)心病史，體內(nèi)當(dāng)有飲邪內(nèi)伏。此次感受風(fēng)寒之邪，出現(xiàn)發(fā)熱、咯痰、氣促、浮腫，辨證為風(fēng)寒犯肺，肺氣上逆，引動(dòng)伏飲，飲郁化熱。首診用麻杏甘石湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，外解表邪，內(nèi)清郁熱，更以葶藶子瀉肺逐飲。二診熱退，仍氣促痰鳴，說(shuō)明表證已去，但肺部痰飲未清，故加射干清肺熱而消痰涎。三診咳嗽痰多色黃，辨證為痰熱壅肺，擬千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，全方加強(qiáng)了清熱化痰，瀉肺平喘的作用。四診肺部痰熱已清，當(dāng)扶正固本，用參苓白術(shù)散加減以善后。此病案診治過(guò)程中注意辨清標(biāo)本緩急，用藥絲絲入扣，理法清晰，以經(jīng)方合用時(shí)方，初解表宣肺，次清肺化痰，后健脾扶正，故取效甚佳。
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? ? 七、經(jīng)方治療心衰的體會(huì)：
? ? 經(jīng)方藥少效宏，用之于臨床，確有奇效。我們?cè)谛乃ブ委熯^(guò)程中，以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況用經(jīng)方加減，或經(jīng)方加時(shí)方，取得了滿(mǎn)意療效。但在臨床上必須注意方證切合，詳推病因病機(jī)以明其理，立法用方深解其意，才能做到臨證不惑。應(yīng)掌握實(shí)者攻之，虛者補(bǔ)之，必要時(shí)寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、氣血同調(diào)、標(biāo)本兼顧等方法，調(diào)整人體的陰陽(yáng)、虛實(shí)、氣血、升降等，以期達(dá)到平衡。
