縮窄性心包炎
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更新時(shí)間：2017-02-15
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? ? 案一
? ? 關(guān)某某，男，51歲，初診：2016年3月15日
? ? 主訴：反復(fù)腹脹3月，咳嗽氣促、肢腫10天；
? ? 初診：患者中年男性，3月余前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，患者未予重視，10日前患者出現(xiàn)腹脹加重，伴咳嗽咯痰，乏力，勞累后氣促、唇甲發(fā)紺，雙下肢浮腫，遂入院診治，輔助檢查：CT示：1、心包少量積液，可疑縮窄性心包炎；2、雙側(cè)胸腔積液并下肺膨脹不全；3、雙肺炎癥；4、左肺上葉小結(jié)節(jié)，雙肺胸膜下局限性肺氣腫；5、腹水，未除外膽囊炎；6、雙腎多發(fā)小結(jié)石；7、胸腹壁水腫。心臟彩超：左房增大。心包積液(少量)。左室舒張功能降低，收縮功能測(cè)值正常。入院后西醫(yī)予利尿?qū)ΠY處理，中醫(yī)以清熱行氣利水為法，方擬茵陳蒿湯加減，癥狀無明顯改善。癥見：精神一般，腹脹，咳嗽咯痰，雙下肢中度浮腫，活動(dòng)后氣促、唇甲發(fā)紺，胃納差，睡眠欠佳，小便量可，大便干。查體：BP.140/70mmHg。形體肥胖，雙下肺叩診濁音，雙下肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音。心界正常，心音低鈍，心率83次/分，心律齊，無雜音。腹部外形稍膨隆。移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢中度水腫。舌紅，苔黃，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：4.72*10^9/L，中性粒細(xì)胞：6.37*10^9/L，類風(fēng)濕因子：85.6U/ml，Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：116U/L，總蛋白：59.2g/L，白蛋白：38.1g/L；積液常規(guī)：李凡他試驗(yàn)：弱陽性 。中醫(yī)診斷：痰飲（熱瘀水結(jié)）；西醫(yī)診斷：縮窄性心包炎
? ? 此為肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)，水液代謝紊亂，蓄積體內(nèi)凝聚成痰成飲所致，法當(dāng)攻堅(jiān)逐飲、化氣行水之法，方擬己椒藶黃丸加減治之：
? ? 防己20g ? ?川椒10g ? ?葶藶子10g ? ?大黃后下10g
? ? 大腹皮15g ?厚樸15g ??
? ? 上方加水800ML，煎取200ML，日一劑，連服7劑。
? ? 二診：服用前方后患者精神好轉(zhuǎn)，腹脹較前緩解，雙下肢輕度浮腫，無惡心嘔吐，仍咳嗽，咯黃痰，納呆，寐一般，小便量少，大便干。舌紅，苔黃，脈弦滑。心外科建議其進(jìn)一步手術(shù)治療，但患者因個(gè)人原因拒絕，并自行出院，出院后門診隨診?；颊咛S、大便干、咯黃痰，熱像未減，故加重大黃用量，并添加黃芩、桑白皮瀉肺平喘，澤瀉、車前子利尿消腫，擬方如下：
? ? 防己20g ? ?川椒10g ? ?葶藶子10g ? 大黃后下15g
? ? 大腹皮15g ?厚樸15g ? ?黃芩 15g ? ? 桑白皮15g
? ? 澤瀉 15g ? 車前子15g
上方加水800ml，煎至200ml，日一劑。連服7劑。
? ? 三診：服用前方后患者癥狀明顯改善，偶有氣短、乏力，唇甲稍發(fā)紺，故加黃芪、丹參活血化瘀，益氣固本，擬方如下：
? ? 防己20g ? ?川椒10g ? ?葶藶子10g ? 大黃10g后下
? ? 大腹皮15g ?厚樸15g ? ?黃芩 15 g ? ?桑白皮15g
? ? 澤瀉 15g ? 車前子15g ? 黃芪 30g ? ?丹參 20g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一劑。連服10劑。
? ? 四診：患者服藥后臨床癥狀改善，下肢浮腫消失，無氣促，一般情況尚可。
? ? 按：此病患因縮窄性心包炎導(dǎo)致體循環(huán)淤血，致腹水、胸水、心包積液及肢體浮腫，屬中醫(yī)“痰飲”范疇。痰飲共有3個(gè)含義：一指廣義的痰飲，二指狹義的痰飲，三指人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物。廣義痰飲是指由于肺、脾、腎和三焦功能失調(diào)使體內(nèi)水液輸布障礙，停積于某些部位的病證，可分為四類：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。狹義痰飲指水飲停于胃腸所致的病證，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》稱“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。另一種痰飲即人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，是體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常所致。痰飲之本皆水也，然而痰與飲有陰陽之別。若陰陽不和，清濁相干，胃氣亂于中，脾氣難于升，肺氣滯于降，而痰飲隨之發(fā)作矣，陽盛陰虛，則水氣凝而為痰；陰盛陽虛，則水氣溢而為飲。而本文所指痰飲是指人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。肺之宣發(fā)肅降，脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，腎之蒸騰氣化在痰飲形成過程中起著重要作用。三臟功能失調(diào)，水液代謝紊亂，蓄積體內(nèi)凝聚成痰成飲。飲停日久，則致血行不暢。水飲內(nèi)停，瘀水互結(jié)，瘀而化熱而致熱瘀水結(jié)證。
? ? 己椒藶黃丸是中國(guó)古代經(jīng)典方劑之一，始見于東漢名醫(yī)張仲景的《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并洽第十二》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之”。具有通利二便、分消水飲之功，主治病痰飲，水走腸問，腹?jié)M腸鳴，口舌干燥，小便不利，大便秘結(jié)，或見身體水腫，脈弦滑而有力。方中葶藶子辛苦寒，祛痰定喘，瀉肺行水，苦寒下降能下氣行水，《本草求真》指出葶藶子“性急不減硝黃，大瀉肺中水氣，下行膀胱，故凡積聚癥結(jié)，伏留熱氣，水腫痰壅，嗽喘經(jīng)閉便塞至極等證，無不當(dāng)用此調(diào)”。防己苦辛寒，善走下行能利小便而消腫。椒目苦辛寒，能化氣行水引諸藥下行。大黃利水泄?jié)幔钛}。故痰飲水走腸間之證治以宣上通下，導(dǎo)水下行，前后分消為法，以己椒藶黃丸治之。正如《金匱要略直解》所注“防已、椒目導(dǎo)飲于前，清者從小便而出；大黃、葶藶推飲于后，濁者得從大便而下也。此前后分消．則腹?jié)M減而水飲行，脾氣轉(zhuǎn)而津液生矣”。諸藥合用，前后分消，共奏攻堅(jiān)逐飲、化氣行水之功。該方切痰熱水瘀互結(jié)之病機(jī)，加減諸藥以增強(qiáng)其化痰平喘、行氣活血、利水消腫之力，諸藥合用，宣上和中滲下，諸臟宣通，標(biāo)本兼顧，扶正而不留邪，祛邪而不傷正。陰陽調(diào)和，氣機(jī)通暢，則臟腑暢達(dá)，病易向愈。
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