何某某，男，80歲，無(wú)業(yè)人員，初診：2015年7月1日。
主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促3年余，再發(fā)加重10余天。
初診：患者于3年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣促,痰呈白色，晨起明顯，秋、冬季多發(fā)，每年反復(fù)發(fā)作。10余天前咳嗽、咯痰、氣促加重，活動(dòng)后明顯，伴發(fā)熱，腹痛，關(guān)節(jié)痛，予抗感染、抗炎平喘、解痙平喘等治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：精神不振，發(fā)熱，咳嗽，咯黃粘痰，痰粘不易咯，氣促，稍動(dòng)則甚，腹痛，四肢關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石，紅腫熱痛拒按，全身浮腫，多發(fā)皮下瘀斑，納眠差，3日無(wú)大便，小便少。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱腑實(shí)、濕熱痹阻）；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性加重。
緣患者久病體虛，衛(wèi)外不固，致風(fēng)熱犯肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽、氣促，動(dòng)則益甚；熱結(jié)腑實(shí)，故腹痛、便秘。又患者素有痹證病史，濕熱痹阻，故見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛。此為痰熱腑實(shí)、濕熱痹阻所致，法當(dāng)宣肺化痰，清熱通腑，方擬麻杏石膏湯合小承氣湯加減：
? ? ?麻黃10g ? ?石膏20g ? ? 知母15g ? ? 北杏10g ? ??
? ? ?橘紅10g ? ?瓜蔞皮10g ? 瓜蔞仁10g ? 天竺黃10g ??
? ? ?蚤休15g ? ?萆薢20g ? ?薏苡仁25g ? 威靈仙15g
? ? ?大黃10g ? ?枳實(shí)10g ? ? 甘草5g
上方加水800ML，煎取200ML，每日一劑，2劑。
二診：排出大量臭穢大便，腹痛消失，熱漸退，咳嗽、氣促減輕，治療有效，守上方去大黃，繼續(xù)服用5劑。。
三診：疲倦乏力，短氣懶言，低熱，氣促、咳嗽減輕，痰少質(zhì)粘不易咯，關(guān)節(jié)疼痛緩解，四肢水腫消退，口干，納眠差，大便爛。察其全身皮膚、口唇干燥脫屑，診其舌暗淡苔少干，脈細(xì)數(shù)。此乃正虛邪戀，氣陰兩傷，余熱未清。法當(dāng)益氣養(yǎng)陰清余熱，改用竹葉石膏湯加減：
? ? ?北杏10g ? ?法夏10g ? ? 瓜蔞皮10g ? ?薏苡仁20g?
? ? ?麥冬15g ? ?甘草 5g ? ? 竹葉10g ? ? ?石膏先煎30g?
? ? ?蚤休15g ? ?粳米15g ? ? ?萆薢15g ? ? ?青蒿后下15g?
? ? ?知母10g ? 西洋參10g另燉
加水800ml，文火煎至200ml，西洋參另燉取汁，空腹分2次溫服，日一劑，連服7劑。
四診：服前方后患者精神轉(zhuǎn)可，熱退，活動(dòng)后少許氣促，偶咳，痰少質(zhì)粘，下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，納眠轉(zhuǎn)好，大便2日未解。舌淡紅苔白脈細(xì)弱稍滑?；颊呓?jīng)治療好轉(zhuǎn)，雙目有神，知饑欲食，胃氣得復(fù)。此乃肺腎氣虛，痰濁未清，法當(dāng)補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰、清熱化痰，擬方如下：
? ? ?北杏10g ? ?法夏10g ? ?瓜蔞仁10g ? ?薏苡仁20g?
? ? ?蚤休15g ? ? 萆薢15g ? ?太子參20g ? ?炙麻黃10g?
? ? ?地龍10g ? ?懷山15g ? ?蓮子5g ? ? ? 五味子5g?
? ? ?烏梅10g ? ?菟絲子15g ?補(bǔ)骨脂15g?
上方加水800ML，煎取200ML，每日一劑，連服7劑。
五診：患者精神較前好轉(zhuǎn)但仍疲倦，可在床邊活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)氣促，偶咳，痰清稀量少，胃納稍差，睡眠轉(zhuǎn)好，二便調(diào)。脾氣虧虛，痰濕未凈，法當(dāng)健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益肺腎以善后。予前方化裁如下：
? ? ?北杏10g ? ? 法夏10g ? ? 薏苡仁20g ? ? 蚤休15g
? ? ?萆薢15g ? ? 懷山15g ? ? 蓮子15g ? ? ? 菟絲子15g
? ? ?補(bǔ)骨脂15g ? 黨參20g ? ? ?土茯苓20g ? ?陳皮5g
? ? ?雞內(nèi)金15g ? 秦艽10g ? ? ? 砂仁10g后下?
上方加水800ML，煎取200ML，每日一劑。
按：本病例初診時(shí)發(fā)熱氣促、咳嗽咯黃痰、大便不通，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，一派肺熱腑實(shí)、濕熱痹阻之征，肺與大腸相表里，故宜宣肺化痰，清熱通腑，兼祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，可達(dá)釜底抽薪之效；三診時(shí)痰熱漸退，余熱未清，故以竹葉石膏湯益氣養(yǎng)陰清余熱，使用西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰清熱，青蒿擅清虛熱，合而用之，清熱兼和胃，補(bǔ)虛不戀邪，清補(bǔ)兩顧。四診時(shí)患者病邪漸去正氣漸復(fù)，正虛為本，痰熱為標(biāo)，扶正祛邪兼用。胃氣得復(fù)，正氣得以溫養(yǎng)，調(diào)方重在補(bǔ)益肺腎、益氣健脾，扶正固本，兼顧先天之本、后天之本，使氣血生化有源。方用炙麻黃宣肺與北杏相伍平喘止咳，患者肺氣尚虛，為防炙麻黃、法夏辛燥耗散，反佐以五味子、烏梅收斂肺氣生津潤(rùn)肺。五診時(shí)患者正氣已復(fù)，肺腎之精充養(yǎng)，舌淡紅質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，痰清稀量少。但納差神疲，蓋因脾胃尚虛。吳昆《醫(yī)方考》言：“脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無(wú)以受氣，日見(jiàn)羸弱矣。故治雜癥者，宜以脾胃為主?！笔枪史街屑狱h參益氣健脾；砂仁、陳皮理氣袪濕健脾；薏苡仁、萆薢祛濕健脾；雞內(nèi)金。開(kāi)胃醒脾，使氣血生化有源，正氣漸復(fù)、大病向愈。
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