臌脹（水熱蘊(yùn)結(jié)）
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2017-04-28
林某某，女，70歲，初診：2016-9-10
主訴：反復(fù)腹脹、氣促1月余，
初診：患者半年前發(fā)現(xiàn)肝硬化，無(wú)規(guī)范診治，1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、肢腫，干咳無(wú)痰，活動(dòng)后氣促不適，伴納差，噯氣，口干口苦，不欲飲，小便色黃量少，大便色黃質(zhì)軟，日1次。輔助檢查：CT示：1、肝硬化、脾大、腹水，肝臟多發(fā)小囊腫，膽囊結(jié)石，雙腎囊腫，右腎多發(fā)結(jié)石；2、考慮雙肺部感染，建議復(fù)查；3、雙側(cè)胸腔、心包少量積液；4、心影增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。胸片：1.雙肺散在炎癥，考慮雙下胸膜增厚與少量胸腔積液鑒別。2.主動(dòng)脈硬化。谷草轉(zhuǎn)氨酶：38U/L，堿性磷酸酶：186U/L，Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：292U/L，總膽汁酸：20.45umol/L，白蛋白：30.0g/L，球蛋白：40.6g/L，白蛋白/球蛋白：0.74，總膽紅素：49.54umol/L，直接膽紅素：29.03umol/L，間接膽紅素：20.51umol/L，膽堿酯酶：2481U/L。入院后古拉定護(hù)肝，呋塞米片、螺內(nèi)酯片口服利尿，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥及對(duì)癥處理。中藥予以疏肝理氣，除濕散滿為法，方擬柴胡疏肝散合胃苓湯加減。經(jīng)治療，患者癥狀無(wú)改善，倦臥懶言，腹脹不適，上腹隱痛，伴納差，噯氣，干咳，活動(dòng)后氣促，時(shí)有胸悶心悸，口干口苦，但不欲飲，睡眠差，小便量少色黃，大便尚調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：BP 140/62mmHg。P 78次/分，R 20次/分，呼吸音增粗，雙肺可聞及干濕啰音。腹部膨隆，腹肌軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。中醫(yī)診斷：臌脹（水熱蘊(yùn)結(jié)）；西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期
? ? 此為濕遏熱伏，濕熱互結(jié)，濁水停聚，腹部脹大如鼓，飲停胸脅，致咳逆氣促；濕困中焦，脾胃運(yùn)化失常，胸腹脘脹悶痞滿，食少易脹，噯氣不適；濕熱上蒸，故口干口苦，但渴不欲飲；濕熱夾滯，則小便短黃。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)為水熱蘊(yùn)結(jié)、氣虛血瘀之征，治擬清熱利濕、健脾益氣為法，方擬茵陳五苓散加減：
茵陳蒿 30g ? ? 茯苓 20g ? ? ?白術(shù) 15g ? ? ? 豬苓 20g
澤瀉 20g ? ? ? 大腹皮 15g ? ?厚樸 15g ? ? ? 北杏 10g
橘紅 10g ? ? ? 蚤休 10g ? ? ?北芪 20g ? ? ? 澤蘭 15g
上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑，10劑。
二診：患者服用上方后腹脹明顯減輕，無(wú)氣促，肢體浮腫消退，小便增多，精神好轉(zhuǎn)，但仍訴納差，咳嗽，口干不欲飲，時(shí)有噯氣，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，調(diào)整處方如下：
茵陳蒿 30g ? ? 茯苓 20g ? ? ?白術(shù) 15g ? ? ? 澤瀉 20g ? ? ??
厚樸 15g ? ? ? 北杏 10g ? ? ?蚤休 10g ? ? ? 北芪 30g ? ? ??
澤蘭 15g ? ? ? 內(nèi)金 10g ? ? ?谷芽 15g ? ? ? 沙參 15g
黨參 20g?
上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑，7劑。
三診：患者精神佳，無(wú)腹脹肢腫，納一般，眠可，無(wú)氣促，口干無(wú)口苦，皮膚干燥瘙癢，二便調(diào)。查體：P78次/分，R 19次/分，BP 132/60mmHg；雙肺無(wú)干濕羅音，腹平軟，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。舌紅干，苔薄白，脈弦細(xì)。患者濕熱久戀，耗傷陰液，氣虛陰傷，方擬一貫煎加減：
沙參 15g ? ? ?麥冬 15g ? ? ?枸杞子 20g ? ? 當(dāng)歸 10g?
甘草 10g ? ? ?生地 15g ? ? ?川楝子 10g ? ? 石斛 15g?
內(nèi)金 10g ? ? ?谷芽 15g ? ? ?澤蘭 15g ? ? ? 北芪 20g
上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑，5劑。
四診：患者病情穩(wěn)定，癥狀改善，好轉(zhuǎn)出院。其后門診隨診，未訴癥狀反復(fù)。
按：肝硬化失代償期屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“臌脹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)，以致腹部日漸脹大，形成臌脹。喻嘉言曾概況為：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。”氣、血、水三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯(cuò)雜同病。治療上應(yīng)以攻補(bǔ)兼施為原則，臨床應(yīng)掌握標(biāo)本虛實(shí)之主次，不可只看到臌脹有水而不顧整體，妄用攻逐傷正?；颊邼穸魺岱?，濕熱互結(jié)，濁水停聚，腹部脹大如鼓，飲停胸脅，咳逆氣促；濕困中焦，脾胃運(yùn)化失常，胸腹脘脹悶痞滿，食少易脹，噯氣不適；濕熱上蒸，口干口苦，但渴不欲飲；濕熱夾滯，則小便短黃。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)為水熱蘊(yùn)結(jié)，氣虛陰傷，血瘀之征，故本病例在臨證中除使用茵陳五苓散利濕化濁清熱的同時(shí)，還配伍使用北芪補(bǔ)脾益氣；厚樸、大腹皮行氣消痞除脹；澤蘭活血破瘀，行水而不傷正。另外，腹水消退后仍需調(diào)治，雖然經(jīng)過(guò)治療，腹水可消退，但肝脾腎正氣未復(fù)，氣滯血絡(luò)不暢，腹水仍然可能再起，此時(shí)必須抓緊時(shí)機(jī)，培補(bǔ)正氣，善后調(diào)理，鞏固療效。故筆者見患者腹水消退后，出現(xiàn)口干、皮膚瘙癢，舌紅干，脈細(xì)等氣陰耗傷，肝腎陰虛之象，選用一貫煎加減滋腎柔肝而獲效。
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