痰飲（飲留于腸）
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2017-09-28
周某某，女，75歲，初診：2015年10月18日
主訴：腹脹1月，伴氣促、納差、下肢水腫1周
初診：患者既往有“膽囊結(jié)石、心律失常、心房纖顫”病史50余年，1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，無規(guī)范診治，1周前患者腹脹癥狀加重，伴見氣促，口干口苦，腹部隱痛，惡心欲吐，頭暈目眩，時有心慌胸悶，納眠欠佳，小便量少，大便3-4日1次。于外院門診治療，予以導瀉，灌腸通便等處理，癥狀無緩解。查體：BP 114/94mmHg，P 72次/分，R 23次/分，呼吸稍促，腹部膨隆。移動性濁音陽性。雙下肢輕度水腫。腹部增強CT提示：1、肝左葉外側(cè)段占位性病變，考慮膽管細胞癌可能；2、腸系膜及大網(wǎng)膜改變，考慮轉(zhuǎn)移可能性大，請結(jié)合臨床；3、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)略大；4、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張，梗阻部位考慮膽總管末端，建議內(nèi)鏡檢查；5、腹腔大量積液；6、雙肺少許炎癥。腫瘤三項：癌胚抗原：96.95ng/mL；糖類抗原199>1000.00U/mL；糖類抗原125：409.70U/mL；肝功：Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：162U/L，總膽汁酸：68.67umol/L，總蛋白：60.9g/L，白蛋白：31.7g/L，白蛋白/球蛋白：1.09 ；心臟彩超：左房增大；心瓣膜結(jié)構(gòu)退行性改變；左室收縮功能測值正常低值。入院后予護胃，利尿等對癥處理，配合留置腹腔引流管引流腹水，中藥予茵陳蒿湯加減以清熱利濕，行氣利水，經(jīng)治療，患者癥狀無改善，腹水引流后復生長迅速，仍訴腹脹痛，納差，惡心欲吐，頭暈目眩，活動后氣促，時有胸悶心悸，小便色黃，量少，大便難解。查體：BP 138/70mmHg。P82次/分，R 22次/分，呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕啰音。腹部膨隆，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢水腫。中醫(yī)診斷：痰飲（飲留于腸），西醫(yī)診斷：膽管細胞癌并腹膜轉(zhuǎn)移
此為患者年老久病，氣化功能失調(diào)，三焦水道不利，水液失于正常運化、輸布，停積而為痰飲，飲邪內(nèi)生，飲邪結(jié)聚于腸中，則腹部堅滿脹痛；飲邪結(jié)聚腸中，陽氣失于宣達，清陽不得上注于目，則頭暈目眩；飲邪停聚，膀胱氣化失司則小便不利；飲熱互相膠結(jié)，升降失司、腑氣不通，濁氣上逆則口干口苦、舌燥、甚者則大便秘結(jié)難解。舌淡紅，苔黃干，脈弦細為飲留于腸化熱之象，治當攻逐水飲，以己椒藶黃丸加減：
防己15g ? ? 川椒10g ? ? ?葶藶子10g ? ? 大黃15g后下
豬苓20g ? ? 澤瀉15g ? ? ?枳實15g ? ? ? 厚樸10g
芒硝10g沖服
上方加清水800ML，煎取200ML，溫服，日一劑，10劑。
二診：患者服用上方后腹脹痛減輕，腹水引流后重新生成速度減慢，腹水量減少，無氣促，肢體浮腫消退，精神稍改善，但仍訴納差，口干不欲飲，頭暈目眩，二便少，舌淡紅，苔黃干，脈弦細，調(diào)整處方如下：
防己15g ? ? 川椒10g ? ?葶藶子10g ? ? 大黃15g后下
豬苓20g ? ? 澤瀉15g ? ? 枳實15g ? ? ? 厚樸10g
芒硝10沖服 ? 車前子15g ? 白術20g ? ? ? 法夏10g
上方加清水800ML，煎取200ML，溫服，日一劑，7劑。
三診：患者精神一般，腹稍脹，無肢腫，納一般，眠可，無氣促，口干無口苦，活動時頭暈，小便量較前增多，大便2-3日1次。查體：P78次/分，R 20次/分，BP 132/60mmHg；雙肺無干濕羅音，腹稍隆，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。舌淡紅，苔薄黃，脈細。患者終為惡性腫瘤病變，經(jīng)治療癥狀改善后，患者及其家屬均不同意腫瘤科相關治療，要求出院回家休養(yǎng)，改用實脾飲加減，出院后由家屬至醫(yī)院代為復診取藥。
按：狹義痰飲指水飲停于胃腸所致的病證，《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》稱“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。而《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并洽第十二》則指出“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之”。本方組成為“防己、椒目、葶藶(熬)、大黃各一兩，上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半兩”。具有通利二便、分消水飲之功，主治病痰飲，水走腸間，腹?jié)M腸鳴，口舌干燥，小便不利，大便秘結(jié)，或見身體水腫，脈弦。方中葶藶子辛苦寒，祛痰定喘，瀉肺行水，苦寒下降能下氣行水，《本草求真》指出葶藶子“性急不減硝黃，大瀉肺中水氣，下行膀胱，故凡積聚癥結(jié)，伏留熱氣，水腫痰壅，嗽喘經(jīng)閉便塞至極等證，無不當用此調(diào)”。防己苦辛寒，善走下行能利小便而消腫。椒目苦辛寒，能化氣行水引諸藥下行。大黃利水泄?jié)?，活血通脈。張仲景所立此方為治療痰飲病，水走腸間，腸間有水氣而設。故痰飲水走腸間之證治以宣上通下，導水下行，前后分消為法，以己椒藶黃丸治之。正如《金匱要略直解》所注“防已、椒目導飲于前，清者從小便雨出；大黃、葶藶推飲于后，濁者得從大便而下也。此前后分消．則腹?jié)M減而水飲行，脾氣轉(zhuǎn)而津液生矣”。諸藥合用，前后分消，共奏攻堅逐飲、化氣行水之功。
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