胃脘痛（肝氣犯胃）
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2017-10-29
葉某某，女，49歲，初診：2016-05-28
主訴：反復(fù)上腹痛3年，再發(fā)10天
初診：3年前因膽囊結(jié)石于外院行“膽囊切除術(shù)”。術(shù)后反復(fù)上腹脹悶疼痛不適，進(jìn)食后甚，伴少許燒心感，惡心欲嘔，反酸噯氣，納差，睡眠欠佳，大便色黃質(zhì)軟量少。反復(fù)于我院門診及住院治療，癥狀反復(fù)。現(xiàn)癥狀再發(fā)入院。查體：T：36.5℃，P:81次/分， BP：117/74mmHg；急性面容，表情痛苦，腹部外形平，上腹壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾未觸及，肝濁音界存在，莫菲氏征陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：胃鏡：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。入院后予奧美拉唑針靜脈靜滴、瑞巴派特片口服抑酸護(hù)胃，嗎丁啉、消化酶膠囊口服促動(dòng)力、助消化，阿普唑侖睡前服改善睡眠，適量能量支持及對(duì)癥處理。中醫(yī)予小柴胡湯合芍藥甘草湯加減。經(jīng)治療患者癥狀無緩解，現(xiàn)情緒低落，上腹脹痛明顯，伴胸骨后灼熱疼痛，納差，餐后飽脹感，大便爛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝氣犯胃）；西醫(yī)診斷：慢性膽汁反流性胃炎
此為肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃氣滯，故胃脘脹痛。胃失和降，受納失司，故噯氣、反酸、不思飲食；肝郁不舒，則精神抑郁，夜寐不安。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)為肝胃不和，氣滯濕阻之征。治療擬疏肝理氣，祛濕和胃為法，方擬枳術(shù)散合平胃散加減：
白術(shù)10g ? ?厚樸20g ? ?枳實(shí)15g ? ?陳皮10g?
砂仁10g后下 ? 瓦楞子15g ?木香 5g ? ?郁金 15g ? ?
甘草 5g
上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑，5劑。
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二診：患者服用中藥后上腹脹悶疼痛癥狀較前明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，噯氣反酸減輕，睡眠可，但納食仍欠佳，加健脾胃，消食導(dǎo)滯之品，處方如下：
白術(shù)10g ? ?厚樸20g ? ?枳實(shí)15g ? ?陳皮10g?
砂仁10g后下 ? 瓦楞子15g ?木香 5g ? ?郁金 15g ? ?
甘草 5g ? ? 內(nèi)金 10g ? ?谷芽 15g
上方加清水500ML，煎取200ML，溫服，日一劑，7劑。
三診：患者精神佳，無腹脹腹痛，納食可，睡眠佳，無噯氣反酸，無惡心嘔吐等不適，二便調(diào)。臨床癥狀消失，其后門診隨診，未訴癥狀反復(fù)。
按：膽汁反流性胃炎屬于祖國醫(yī)學(xué)的“胃痛、胃脘痛”范疇，其病因病機(jī)為肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，或飲食失宜，運(yùn)化失司致氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)胃脘痛，但觀患者既往就診記錄、病案，反復(fù)使用柴胡類方不得效，精神每況愈下，不思飲食。金元醫(yī)家李東垣就曾針對(duì)脾胃病的治療提出“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食、多食、重食而不傷”的治療思想，“見肝實(shí)脾，以防傳變”，故選用李東垣的枳術(shù)散加減治療，枳術(shù)散是根據(jù)枳術(shù)丸變化而成，枳術(shù)丸原方為張?jiān)厮鶆?chuàng)，其學(xué)生李東垣將此方收于《脾胃論》中，認(rèn)為該方具有“治痞、消食、強(qiáng)胃”的作用，可用于治療胃脘痛。白術(shù)為君，重在補(bǔ)脾燥濕，以助脾之運(yùn)化：枳實(shí)為臣．行氣化滯，消痞除滿。二藥相合，健脾消滯，雙管齊下，藥昧雖簡，卻能消補(bǔ)并行，使胃氣復(fù)常，則諸癥自止。正如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中闡釋：“白術(shù)者，本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也”“積實(shí)昧苦寒，瀉心下痞悶，消化胃中所傷……是先補(bǔ)其虛，而后化其所傷，則不峻利矣?！被颊叻煤笥忻黠@效果，其后再投予內(nèi)金、谷芽健脾、和胃、消食，瓦楞子味咸，性平，歸肺、胃、肝經(jīng)，有制酸止痛之功，郁金，味辛苦，歸心、肺、肝經(jīng)，有行氣化瘀、清心解郁、利膽退黃之功，二藥皆歸肝經(jīng)，合用有行氣解郁、制酸止痛之功，該患者膽囊切除術(shù)后，進(jìn)食后膽汁分泌相對(duì)不足，故而加用行氣疏肝之品可增加膽汗分泌與進(jìn)食之間不協(xié)調(diào)，增強(qiáng)療效，得以痊愈。
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