消渴（肝膽郁滯，膽火上炎）
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2017-11-20
劉某某，女性，23歲，初診：2016年6月9日
主訴：口干多飲5年余，腹痛3天，嘔吐1天。
初診：患者有1型糖尿病病史5年，使用胰島素控制血糖，血糖控制一般，多次于月經(jīng)前后或經(jīng)期因腹痛嘔吐住院。3天前無明顯誘因再發(fā)腹痛，未予重視，繼而1天前出現(xiàn)嘔吐，遂至我院急診求治，由急診收住院。入院時(shí)癥見：精神不振，口干多飲，腹痛，嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，非咖啡樣，噴射狀，腰骶部?jī)蓚?cè)疼痛，心煩，納呆眠差，大便未解，小便調(diào)。查體：心界正常，心率113次/分，心律齊，無雜音。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。腸鳴音正常。舌淡紅，苔薄黃，左寸脈浮數(shù)，右脈弦細(xì)。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波改變。腹平片：腹部未見異常X線征象。β羥丁酸：5.93mmol/L。糖化血紅蛋白：9.5%。葡萄糖31.6mmol/L。血?dú)夥治觯篜H：7.194，剩余堿：-19.4mmol/L，HCO3濃度：6.6mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴（肝膽郁滯，膽火上炎），西醫(yī)診斷：1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒。
此乃少陽樞機(jī)不利，三焦水液運(yùn)行失常，中焦津液不足，胃火上炎致口干多飲，膽火上逆致心煩喜嘔，下焦津液不足，不能潤腸故而腹痛、大便干結(jié)，治療擬和解少陽、降逆止嘔、生津止渴之法，擬方如下：
柴胡20g ? 黃芩10g ? ? 法夏15g ? ?炙甘草10g ?
生姜15g ? 大棗20g ? ? 黨參20g ? ?天花粉30g ?
白芍15g ? 吳茱萸5g ? ?黃連5g ? ? 枳實(shí)10 g?
炮姜5g ??
上方加水500ml，煎取150ml，飯后溫服，日1劑， 2劑。
二診：患者精神好轉(zhuǎn)，腹痛、嘔吐癥狀消失，仍有心煩失眠、腰骶部?jī)蓚?cè)不適，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，左寸脈浮象較前明顯好轉(zhuǎn)?？紤]患者于經(jīng)期發(fā)病，肝血不足、虛熱內(nèi)擾，故上方加用酸棗仁湯加減：
柴胡20g ? 黃芩10g ?炙甘草10g ?法夏10g?
黨參20g ? 大棗20g ?黃連5g ? ? 炮姜5g?
酸棗仁30g 茯神20g ?白術(shù)15g ? ?知母15g?
川芎5g ? ?烏梅20g
上方加水500ml，煎取150ml，飯后溫服，日1劑，4劑。
患者監(jiān)測(cè)血糖控制良好，精神好，無不適，臨床癥狀消失，而出院。
按：糖尿病酮癥酸中毒屬于祖國醫(yī)學(xué)之“消渴”范疇?！督饏T要略?消渴小便不利病脈證并治篇》指出：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”。上述癥狀與糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)大致相同，指出該病的發(fā)生與厥陰風(fēng)木密切相關(guān)。又《四圣心源?消渴》中提到：“消渴者，足厥陰之為病也，厥陰風(fēng)木與少陽相火為表里”；《素問微蘊(yùn)?消渴病》中論：“消渴之病則獨(dú)責(zé)肝，而不責(zé)肺金”。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)?三消癥起于何因》中認(rèn)為：“消癥生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！睔v代醫(yī)家皆認(rèn)識(shí)到肝、膽在消渴發(fā)病過程中占重要地位。
患者苦于1型糖尿病多年，每月必因發(fā)作酮癥酸中毒而住院治療，且患者每次于月經(jīng)前后、經(jīng)期等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)病，此乃患者本身存在肝血不足，三焦水道不通，經(jīng)期時(shí)經(jīng)血外排更是導(dǎo)致沖任虧虛，肝藏血主疏泄功能受影響，氣血失調(diào)，又患者疾病日久，情志不暢，少陽樞機(jī)不利，三焦水道不通，氣血運(yùn)行失常之狀態(tài)而發(fā)病。
本案患者以腹痛、嘔吐、腰骶部?jī)蓚?cè)疼痛、心煩、納眠差為主訴，舌淡紅，苔薄黃，左寸脈浮，右脈弦細(xì)?！秱摗吩弧吧訇柌豢砂l(fā)汗，發(fā)汗則澹語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸”、“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”。此乃典型的少陽樞機(jī)不利，三焦水道不通，肝膽郁滯，膽火上炎，內(nèi)擾心神，故出現(xiàn)腹痛、嘔吐、不寐等不適。腰骶部?jī)蓚?cè)乃少陽膽經(jīng)所到之處，樞機(jī)不利，氣血運(yùn)行失調(diào)，不通則痛。故予小柴胡湯加減治療本病，方中柴胡苦辛微寒，入肝膽經(jīng)，其性輕清而升散，能透達(dá)少陽半表之邪從外而散，又能疏暢經(jīng)氣之郁滯，黃芩苦寒，清泄少陽半里之熱，兩相配伍,使邪熱外透內(nèi)清，共解少陽之邪，白芍調(diào)肝止痛，枳實(shí)理氣以通便，半夏、吳茱萸和胃降逆止嘔，生姜助半夏和胃，黨參、大棗益氣健脾，扶正以助祛邪，炙甘草甘溫補(bǔ)中，少量炮姜防止寒涼太過傷胃。最大劑量的天花粉更是用得恰到好處，《本草匯言》曰：“天花粉，退五臟郁熱，如心火盛而舌干口燥……惟此劑能開郁結(jié)，降痰火，并能治之。又其性甘寒，善能治渴，從補(bǔ)藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴，乃治渴之要藥也?！碧旎ǚ墼诖朔街斜闶瞧鸬角逍臑a火，除煩止渴之效。二診在小柴胡湯基礎(chǔ)上合酸棗仁湯以治經(jīng)后期肝血不足、虛火上擾之困擾，達(dá)到寧心安神，滋陰養(yǎng)血之效。
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