程某某，男，74歲，初診：2015年5月19日
初診：右胸脅不適1周，1前患者與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)右脅部不適，呈脹悶感，怕熱，汗出較多，周身煩悶，納眠一般，小便色黃，大便秘結(jié)。平素嗜酒，日二兩。查體：HR76次/分，腹軟，右上腹壓痛。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：脅痛（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：肝膽道感染。
與人爭(zhēng)吵肝氣不暢，郁而化熱，肝膽濕熱，故右脅部不適，小便色黃，大便秘結(jié)，治擬清熱利濕，疏肝行氣之法，選用：四逆散加減：
甘草5g ? ? ? ? 柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? 枳實(shí)15g
白芍15g ? ? ? ?黃芩10g ? ? ? ?延胡索15g ? ? ? 郁金15g
木香10g后下 ? ? ? ? ? 茵陳15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，5劑。
二診：胸脅不適癥狀大減，周身煩悶減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈弦?？紤]患者平素嗜酒，體內(nèi)濕熱之氣仍較重，上方基礎(chǔ)上加強(qiáng)清熱利濕之藥，擬方如下：?
甘草5g ? ? ? ?柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? 枳實(shí)15g
白芍15g ? ? ? 黃芩10g ? ? ? ?延胡索15g ? ? ? 郁金15g
木香10g后下 ? ? 茵陳15g ? ? ? ?山梔子10g?
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
三診：訴昨日起出現(xiàn)胸背部皮疹，瘙癢，無(wú)高出皮膚，追問(wèn)患者，患者自服用二診之7劑中藥后便停止繼續(xù)服用，考慮此為患者外感風(fēng)毒之邪，與內(nèi)之濕熱相搏，浸淫血脈，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌膚腠理之間而發(fā)。此為風(fēng)毒濕熱之風(fēng)疹。上方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，加用疏風(fēng)清熱利濕之藥，擬方如下：
甘草5g ? ? ? ? 柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? ?枳實(shí)15g
赤芍15g ? ? ? ?黃芩10g ? ? ? ?木香10g后下 ?茵陳15g ? ? ??
荊芥10g ? ? ? ?防風(fēng)10g ? ? ? ?蟬蛻10g ? ? ? ? ?亞麻子15g?
苦參10g ? ? ? ?石膏20g先煎 ? ? ? ? ? 通草15g ? ? ? ? ?白鮮皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
四診：皮疹消失，無(wú)胸脅痛，臨床癥狀消失。繼續(xù)四逆散調(diào)理：
甘草5g ? ? ? ? 柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? ?枳實(shí)15g
赤芍15g ? ? ? ?黃芩10g ? ? ? ?木香10g后下 ? ? ? ?茵陳15g ?
苦參10g ? ? ? ?川芎10g ? ? ? ?郁金15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。電話隨訪至今未發(fā)。
按：四逆散出自《傷寒論》，原為傷寒“陽(yáng)郁四逆”證而設(shè)。后世發(fā)展本方主治肝脾不調(diào)證，病機(jī)為肝脾不調(diào)，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，脾滯不運(yùn)。方中柴胡輕清升散，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，肝體陰用陽(yáng)，陽(yáng)郁傷陰，合白芍以斂陰瀉熱，補(bǔ)血養(yǎng)肝，二者散斂相配互用，氣血兼調(diào)；枳實(shí)行氣止痛而暢脾滯，合柴胡升降互用，甘草健脾和中，合白芍可緩急止痛?；颊唛L(zhǎng)期嗜酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝經(jīng)郁熱，則胸脅不適、怕熱汗多、煩悶；脾為濕所滯，腑氣不通，故便秘；舌脈象亦為肝氣不和之象。使用黃芩、虎杖、茵陳清熱利濕，延胡、郁金、木香理氣解郁?；颊呷\時(shí)出現(xiàn)了皮疹，考慮為血熱郁于內(nèi)，不得疏散，故治療以散，以瀉為主，此時(shí)去白芍改用赤芍，據(jù)病人實(shí)際靈活運(yùn)用，使之方證相對(duì)。
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