心衰（陽虛水泛，血瘀水停）
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2018-05-29
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張某某，男，44歲，在職，初診：2016年3月11日
主訴：反復(fù)活動后氣促雙下肢浮腫5年，再發(fā)加重伴腹脹半月
初診：5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，伴雙下肢浮腫，曾多次在門診治療，診為“擴(kuò)張型心肌病”，予利尿及對癥治療后癥狀可以緩解。此次因外感誘發(fā)，癥見：活動后氣促，心悸，腹脹，心下痞滿，雙下肢中度浮腫，無惡心嘔吐，偶有咳嗽，咯白色稀痰，納少，寐欠安，小便量少，大便尚調(diào)。舌淡、質(zhì)略帶紫、少苔,脈弦細(xì)。血常規(guī)，生化，肝功未見異常，腦鈉肽 896pg/ml， 胸片示：心影增大。心彩超示：心臟普遍性增大，室壁運(yùn)動普遍性減弱，EF% 30%，肝膽脾彩超提示：肝臟腫大。中醫(yī)診斷：心衰（陽虛水泛，血瘀水停）。西醫(yī)診斷：充血性心力衰竭。
此為長期久病，心陽內(nèi)損，加之久病入絡(luò)化瘀，水瘀互結(jié)，終致體內(nèi)陽虛水泛，血瘀水停。表現(xiàn)為氣促心悸、水腫。心下痞塊，治療擬溫陽利水，活血化瘀之法，擬真武湯合五苓散加減：
紅參10g ? ?制附子15g ? ?茯苓15g ? ?生姜10g
桂枝10g ? ?白芍15g ? ? ?澤瀉10g ? ?豬苓10g
白術(shù)15g ??
上方加水800ML，煎取200ML，每日一劑，連服7劑。
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二診：服用前方后患者精神好轉(zhuǎn)，心悸氣促明顯減輕，腹脹較前緩解，雙下肢浮腫明顯減輕，仍覺心下痞滿，右脅疼痛，無惡心嘔吐，無咳嗽咯痰，納好轉(zhuǎn)，寐一般，小便量可，大便尚調(diào)。診其舌質(zhì)黯淡，苔少干，脈弦細(xì)。此乃瘀血內(nèi)阻，法當(dāng)活血化瘀、利水散結(jié)，改用膈下逐瘀湯加減：
當(dāng)歸10g ? 川芎10g ? 桃仁15g ? ?紅花10g?
牡丹皮10g ?赤芍10g ? 元胡15g ? ?香附15g
枳殼15g ? ? ?
上方加水800ml，煎至200ml，每日一劑。連服7劑。
三診：患者神清，精神可，無明顯心悸氣促，腹脹基本消失，心下痞滿明顯緩解，無雙下肢浮腫，無咳嗽，胃納可，睡眠可，小便量可，大便調(diào)。查體：BP：110/60mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。病情好轉(zhuǎn)，予帶藥7劑調(diào)理。
按：本案屬中醫(yī)“心衰”范疇。中醫(yī)認(rèn)為腎主水，腎陽虛衰，腎不化氣，水氣內(nèi)盛，泛濫上逆，則發(fā)為氣促，心悸。患者長期久病，病邪入絡(luò)化瘀，血瘀內(nèi)生，水飲血瘀互結(jié)，聚于心下，則見心下痞滿，腹脹，納差。初診時(shí)以氣促心悸，腹脹為主訴，故予溫陽利水取效，方中以附子為君藥，辛甘性熱以溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土；茯苓，豬苓，澤瀉利水滲濕，使水邪從小便而去；桂枝溫陽化氣，白術(shù)健脾燥濕，佐以生姜之溫散，既助附子之溫陽散寒，又合苓術(shù)散水濕，白芍柔肝，防附子燥熱傷陰。二診時(shí)癥見心下痞滿，右脅疼痛，以血瘀水飲內(nèi)結(jié)為主要病機(jī)，故予膈下逐瘀湯取效；真武、五苓以益氣溫陽、化氣行水,取正氣足邪自去之意；用膈下逐瘀湯以活血化瘀、消癥破積,即邪去正自復(fù)之謂。一補(bǔ)一散,攻補(bǔ)兼施,意在祛邪不傷正,扶正不戀邪。治療陽虛水泛證心衰患者，雖用溫陽利水之藥可振奮陽氣，陽氣得運(yùn)則水邪可暫退,但病人原本有血脈不通之征象，積證已成，結(jié)于心下，致水濕不利，故行水亦收效欠佳；因此，溫陽利水后需加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)，方能鞏固療效。
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