懸飲（飲停留脅，氣陰不足）

發(fā)布人：蔡敏珊更新時(shí)間：2018-04-22

羅某某，女，79歲，退休，就診：2016年6月6日。

主訴：反復(fù)氣促2月余。

初診：緣患者近2月來(lái)受涼感冒后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，步行5-10分鐘即覺(jué)氣促明顯，睡眠時(shí)不能平臥，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)胸痛，伴心悸，伴咳嗽咳痰，咯白色稀痰，惡心欲吐，頭暈，外院心臟彩超示：1、心包積液（中-大量），心包臟層不規(guī)則增厚。2、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）3、左室收縮功能正常?，F(xiàn)癥見(jiàn)：精神不振，活動(dòng)后氣促，睡眠時(shí)高枕平臥，無(wú)胸痛，伴心悸，惡心嘔吐，胸脅疼痛，咳嗽咯痰，頭暈，納差，睡眠一般，小便淡黃。體查：T.36℃，P.99次/分，R.21次/分，BP.122/70mmHg。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，HR 99次/分，心律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌紅，無(wú)苔，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：懸飲（飲停留脅，氣陰不足），西醫(yī)診斷：心包積液。

患者飲邪停留脅肋部而見(jiàn)咳唾引痛，舌紅，無(wú)苔，脈細(xì)為氣陰不足，治擬利水消腫，益氣養(yǎng)陰之法，擬用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯合生脈散加減，擬方如下：

茯苓 ?20g ? ?桂枝 10g ? ?白術(shù) 15g ? ?炙甘草 5g?

葶藶子 10g ? 大棗 10g ? ?太子參20g ?麥冬 ?10g?

五味子 ?5g ? 黃芪 30g ? ?車(chē)前子 15g?

上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，共5劑。

二診：患者精神尚可，有胸悶，活動(dòng)后稍氣促，睡眠時(shí)可平臥，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，胃納欠佳，睡眠較差，二便尚可，舌質(zhì)黯淡、少苔、脈細(xì)。查體：頸靜脈怒張，雙肺呼吸音減弱，肺下部可聞及少許濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌質(zhì)黯淡、少苔、脈細(xì)，為水飲濕邪之象，氣陰兩虛兼有血瘀之證，守上方去葶藶子，加丹參活血化瘀10劑。

三診：患者精神好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶，無(wú)活動(dòng)后氣促、汗出，可平臥，無(wú)心悸，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，胃納增加，睡眠改善，二便正常，臨床癥狀改善，守上方善后。

按語(yǔ)：《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！痹撟C見(jiàn)脅下脹滿，咳嗽或唾涎時(shí)兩脅引痛，甚則轉(zhuǎn)身及呼吸均牽引作痛，心下痞硬脹滿，或兼干嘔、短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，為懸飲所致；日久耗氣傷陰。故以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。桂枝為臣，功能溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。苓、桂相合為溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_之常用組合。白術(shù)為佐，功能健脾燥濕，苓、術(shù)相須，為健脾祛濕的常用組合，在此體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意；桂、術(shù)同用，也是溫陽(yáng)健脾的常用組合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽(yáng)，以襄助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。葶藶大棗瀉肺湯主治肺癰，喘不得臥；方中獨(dú)用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃。

生脈散以益氣養(yǎng)陰，祛邪不忘扶正。二診氣喘平復(fù)，故去葶藶子以防過(guò)度耗傷正氣，舌質(zhì)黯淡為血瘀之證，加用活血化瘀藥物，經(jīng)調(diào)治而獲效。

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