李某某，男，70歲，退休，初診：2015年4月15日
主訴：胸痛2天
初診：2天前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)持續(xù)胸痛，伴冷汗出，氣促，心悸，當(dāng)時(shí)在家中休息后胸痛癥狀稍緩解，此后仍反復(fù)數(shù)次發(fā)作性胸痛。癥見：精神倦怠，胸悶痛，伴心悸，活動(dòng)后氣促，乏力，少許畏寒，雙下肢無浮腫，無惡心嘔吐，無咳嗽咯痰，納少，寐欠安，小便量可，大便尚調(diào)。舌質(zhì)淡暗,苔白厚膩，脈沉澀。血常規(guī)，生化，凝血，肝功未見明顯異常，心梗五項(xiàng)提示：CK 680 U/L，CK-MB 120 U/L，肌鈣蛋白 12.6 ug/L，心電圖提示：急性下壁心肌梗死。中醫(yī)診斷：真心痛（心脈瘀阻、陰寒凝滯）。西醫(yī)診斷：急性心肌梗塞。
此為陰寒凝滯、心脈瘀阻不通、氣血運(yùn)行受阻所致，法當(dāng)活血化瘀、溫陽散寒為法，方擬加丹參飲合瓜蔞薤白桂枝湯減治之：
砂仁10g后下 ? ? 丹參20g ? ?檀香15g ? ? ?薤白15g
桂枝15g ? ? ?瓜蔞15g ? ? 郁金10g ? ? ?制附子10g
延胡 15g ? ? ?厚樸10g ? ?龍骨20g先煎 ? ? ? ? 牡蠣 20g先煎
上方加水800ML，煎取200ML，每日一劑，連服4劑。
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二診：服用前方后患者精神好轉(zhuǎn)，胸悶痛較前有所減輕，心悸減輕，無惡心嘔吐，，納一般，睡眠一般，小便量可，大便尚調(diào)。輕微活動(dòng)后氣短,出汗多,舌質(zhì)淡暗,脈沉弦無力，察其面色淡白，診其舌淡暗，苔白，脈沉無力。此乃寒邪傷及陽氣，中氣不足，法當(dāng)在前方基礎(chǔ)上去龍骨，牡蠣，制附子，加用黃芪，黨參，五爪龍，擬方如下：
砂仁10g后下 ? ? 丹參20g ? ?檀香15g ? ?薤白15g
? ? ?桂枝15g ? ? ? 瓜蔞15g ? ?郁金10g ? ?黃芪30g
? ? ?延胡 ?15g ? ? 厚樸15g ? ?黨參 20g ? ?五爪龍15g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一劑。連服5劑。
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三診：服用前方后患者精神明顯好轉(zhuǎn)，胸悶基本緩解，無心悸，無氣促，自覺時(shí)有腹脹，納差，稍倦怠乏力，二便尚調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：BP：100/60mmHg。心界正常，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊攥F(xiàn)腹脹，納差，稍倦怠乏力，此乃脾胃之氣虧虛，法當(dāng)健脾益氣為法，擬方如下：
黨參 15g ? ?白術(shù)15g ? ?茯苓15g ? 甘草 5g?
木香10g后下 ? ?厚樸15g ? ?麥芽15g ? 雞內(nèi)金 ?15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑。連服4劑
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四診：患者神清，精神可，無胸悶氣促，無心悸，無腹脹，納可，睡眠可，小便量可，大便調(diào)。查體：BP：114/63mmHg。心界正常，心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫?；颊卟∏榉€(wěn)定，予帶藥出院。
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按：急性心肌梗塞屬中醫(yī)“真心痛”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為真心痛的病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)多因痰濁，血瘀，寒邪，氣滯痹阻胸陽，心脈不通?；驓庋庩柼澨?，心失所養(yǎng)，發(fā)為本病，與心、肝、脾，腎臟相關(guān)。該患者入院前后均有胸悶痛，舌脈象均提示有血瘀征象，心悸，畏寒，倦怠，陽氣不足，故予活血化瘀，溫陽散寒之法取效；二診時(shí)以活動(dòng)后氣短，汗多表現(xiàn)為氣虛，故在原方基礎(chǔ)上加予黃芪，黨參，五爪龍補(bǔ)氣之法取效；三診時(shí)患者胸悶心悸基本消失，表現(xiàn)為腹脹，納差，乏力，脾虛失運(yùn)，予健脾益氣之法獲效。真心痛病機(jī)之根本雖在于心脈不通，氣血運(yùn)行受阻，但不能一味活血化瘀通絡(luò)，應(yīng)放眼于患者病證之根本，辨清其病源之根本在于寒凝或氣滯或痰濁作祟，在活血化瘀的基礎(chǔ)上加強(qiáng)辛溫通陽，標(biāo)本同治，才能取得效果。
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