? ? 心力衰竭是指在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以致不能滿足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征稱為心力衰竭。心力衰竭分為左心衰與右心衰。左心衰臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血：呼吸困難、咳嗽和咯血（喘證、痰飲）。右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血：上腹部脹滿、頸靜脈怒張、紫紺（血瘀）以及水鈉潴留：水腫、心律失常（心悸）。根據(jù)心衰的癥狀，左心衰多分屬于中醫(yī)的喘證、痰飲、心悸等病，右心衰多分屬于中醫(yī)的水腫、血瘀等病。西晉王叔和在《脈經(jīng)》卷第三中首先提出“心衰”病名，其主要表現(xiàn)早在《內(nèi)經(jīng)》中已有描述?！端貑?逆調(diào)論》篇：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”?！端貑?水熱穴論》篇：“ 水病下為跗腫大腹，上為咳喘不得臥”?！端貑?湯液醪醴論》 ：“五臟陽(yáng)以竭也，津藏充廓”。此外，《金匱要略》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”、“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”。 1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)?心系疾病》明確指出該病是“因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病”。
? ? ?一、心衰的病因病機(jī)
? ? 心衰常由外邪侵襲或誤治，導(dǎo)致心、肺、脾、腎等機(jī)能受損，氣血紊亂，水飲停聚、痰濁、血瘀為患。外邪直中或病久，心陽(yáng)不振，心腎陽(yáng)氣虛衰；或因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。以虛證為本，心腎陽(yáng)虛為主。實(shí)證為標(biāo)，水飲、痰濁、血瘀為主。在傷寒論中，導(dǎo)致心衰的病因多為太陽(yáng)病誤治之后，如“下之后”、“發(fā)汗過多”、“若吐若下后”，或?yàn)橥庑爸苯忧址干訇幩?。譬如《傷寒論》：“太?yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”是在下之后形成的心陽(yáng)虛證。又如《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治中》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”及“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”是發(fā)汗過多由太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬少陰病。再如《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”是吐下之后致心陽(yáng)虛弱兼飲邪郁而化熱。少陰病是傷寒六經(jīng)病變發(fā)展過程中的后期階段，機(jī)體抗病力衰退，病情相對(duì)較為危重，形成正虛邪實(shí)的證候。
? ? 二、心衰的脈象探討
? ? 《傷寒論》辯脈法第一條文：“問曰：脈有陰陽(yáng)，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見陰脈者死?！笔菓{脈辯證的總綱?！秱摗分行乃セ颊呙}象常由太陽(yáng)病的陽(yáng)脈轉(zhuǎn)為少陰病的陰脈?！秱摗罚骸疤?yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”提到心衰的脈象可以表現(xiàn)為促脈?！秱摗贰皞?，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”提到合并心律失常時(shí)表現(xiàn)為結(jié)代脈?！秱摗?“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”提到少陰病的主脈是微細(xì)脈，當(dāng)心衰病發(fā)展到脈微細(xì)時(shí)，其實(shí)就是心衰病合并休克即將亡陽(yáng)時(shí)，此時(shí)病情已相當(dāng)嚴(yán)重。至于服藥后病情的轉(zhuǎn)歸，亦可從脈象中消息得知，如《傷寒論》：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生”。根據(jù)本人臨床經(jīng)驗(yàn)，心衰脈象應(yīng)注重左寸及右尺，左寸強(qiáng)弱反應(yīng)心陽(yáng)的盛衰，右尺的強(qiáng)弱反應(yīng)腎陽(yáng)的盛衰，右寸反應(yīng)肺氣的強(qiáng)弱，左尺反應(yīng)腎陰的盛衰，水氣凌心犯肺時(shí)，其脈象可出現(xiàn)弦滑。若六脈微細(xì)無力，但欲寐，四肢厥冷，是心腎陽(yáng)衰重癥，表現(xiàn)為心衰伴有休克，應(yīng)急予重劑四逆湯，以回陽(yáng)救逆。
? ? 三、經(jīng)方在心衰辨治中的三個(gè)特點(diǎn)
? ?（一）以扶陽(yáng)為基本方法
? ? 陰陽(yáng)為八綱之首，《內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！笨梢姳鎰e陰陽(yáng)是辨證的基本前提?！秲?nèi)經(jīng)》“岐伯曰：心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”；“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主身之血脈”；“心者，君主之官也，神明出焉”。由此可見心屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，人體生命活動(dòng)有賴于心陽(yáng)的溫煦。心衰主要是心陽(yáng)虛衰，以致血脈運(yùn)行不暢，不能溫煦五臟六腑?！端貑?生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！睆?qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性。 在傷寒論中的扶陽(yáng)思想與內(nèi)經(jīng)一脈相承，在心衰的治療中以扶陽(yáng)為主，扶陽(yáng)不離桂附，大部分方中含有桂枝或附子。如含有桂枝的方有桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、炙甘草湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、小青龍湯、腎氣丸。含有附子的方有真武湯、四逆湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯等。
? ? （二）重視心腎兩臟
? ? 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心屬火，腎屬水。心火下交于腎，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢。心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，故心陽(yáng)虛必累及于腎，或因腎中陽(yáng)氣虛累及于心。心陽(yáng)虛衰則不能制約腎水，則腎水泛濫可凌心射肺；或腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)失其溫助，亦致心腎陽(yáng)虛，水火逆亂，甚至出現(xiàn)亡陽(yáng)。表現(xiàn)為氣喘、胸悶、心悸、小便不利、水腫、腹痛吐利、肢體沉重疼痛，重者見四肢厥冷、脈微欲絕、冷汗淋漓等。傷寒論中治療心衰以扶助心腎陽(yáng)氣為主，并注重祛除水飲，如《傷寒論》：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。真武湯方中附子溫腎助陽(yáng)、化氣行水，茯苓利水滲濕，使水邪從小便而去，白術(shù)健脾燥濕，生姜助附子溫陽(yáng)散寒，白芍利小便、又可防附子燥熱傷陰。如此以助腎陽(yáng)、利小便、去水邪，諸癥得以緩解。
? ? （三）重視邪正的關(guān)系
? ? 《素問?通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！睂?shí)，主要指邪氣亢盛，在傷寒論中心衰病的實(shí)證主要是指外邪、水飲和瘀血。虛，主要指正氣不足，在傷寒論中心衰的虛證主要是指心腎陽(yáng)氣虛衰。傷寒論中治療心衰有專以祛邪的方，如祛除水飲的葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸，如宣肺祛邪、化飲利水的越婢湯、防己黃芪湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏甘石湯，以達(dá)到邪去則正安的目的。有專以扶正的方，如桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、炙甘草湯、四逆湯、四逆加人參湯。有扶正祛邪的方，如苓桂術(shù)甘湯、真武湯、木防己湯、腎氣丸、五苓散，通過扶助心腎陽(yáng)氣、佐以利小便去水邪，達(dá)到正勝邪卻的目的。
? ? ?四、經(jīng)方治療心衰的方法
? ? 對(duì)于心衰水飲的治法，《素問?湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，…….以復(fù)其形；開鬼門，潔凈府”。提出“治水三法”—開鬼門、潔凈府、去菀陳。開鬼門是指宣肺發(fā)汗，以開上竅，通過宣肺、肅肺、化痰意以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能，開水之上源，達(dá)到提壺揭蓋、調(diào)整氣機(jī)之目的。潔凈府是通過泄膀胱排尿，以利下竅；溫陽(yáng)化氣，氣行則水行，利小便而排出多余之水。去菀陳莝是指祛除日久積滯于體內(nèi)的瘀積、水飲?！督饏T要略?水氣病脈證并治》“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”指出了宣肺發(fā)汗和利小便的適應(yīng)癥 ?！督饏T要略?痰飲咳嗽病脈證并治》 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”、“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”則明確提出了溫陽(yáng)利水法?，F(xiàn)對(duì)經(jīng)方治療心衰的方證總結(jié)如下：
? ?（一）溫陽(yáng)法：桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。
? ?（二）益氣養(yǎng)陰法：炙甘草湯。
? ?（三）溫陽(yáng)利水法：五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯、腎氣丸、真武湯。
? ?（四）逐水法 ：葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸。
? ?（五）宣肺祛邪，化飲利水法：越婢湯、防己黃芪湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏甘石湯。
? ?（六）活血化瘀法：桂枝茯苓丸?
? ?（七）回陽(yáng)救逆法：四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯
? ? ?五、經(jīng)方治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)
? ? 在臨床上常見的心衰多為虛實(shí)夾雜，應(yīng)以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況用經(jīng)方加減，或經(jīng)方加時(shí)方等靈活運(yùn)用，實(shí)者攻之，虛者補(bǔ)之，必要時(shí)采取寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、氣血同調(diào)、標(biāo)本兼顧等方法。治療以益氣溫陽(yáng)活血利水為法，益氣多選用黃芪、紅參、白術(shù)、仙鶴草等，黃芪用量為30-60克；溫陽(yáng)常用桂枝、鹿茸、附子等，附子常用量10-30克。真武湯為常用方劑。但臨床也可見到陽(yáng)損及陰的癥狀，若為氣陰兩虛者，可用生脈散加減；若為陰陽(yáng)兩虛，可以炙甘草湯加減。兼水飲者常選用茯苓、澤瀉、豬苓、防己、葶藶子、益母草、澤蘭、北五加皮等。兼血瘀者可合用桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯或桃仁紅花煎。若水飲日久致正氣虛弱兼飲邪郁而化熱，可選用木防己湯加減。須注意大小便情況，小便不利者，可加用五苓散、黃芪等；大便秘結(jié)者，可加少量大黃以通降腑氣。在心衰合并休克時(shí)，中醫(yī)辨證為陽(yáng)氣暴脫，病情危急，應(yīng)積極搶救，可以四逆湯加高麗參、龍骨、牡蠣、磁石、山萸肉救治，遲則恐不救。
