? ??案一
? ? 原某某，男，65歲。初診：2015年3月24日
? ? 主訴：腹脹、頭暈1周
? ? 初診：患者1周前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，伴噯氣，偶有惡心，無(wú)反酸，伴頭暈，昏沉感，納差，眠一般，二便尚調(diào)，BP：150/96mmHg。2014年5月曾于我院行胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。
? ? 舌淡紅，苔白膩，邊有齒印，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痞滿(脾虛濕困),西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎 2、高血壓病
中焦脾胃虛弱，脾陽(yáng)不運(yùn)，升降失常，故腹脹，噯氣；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，痰濁中阻，故頭暈，昏沉。此為脾虛濕困。治擬健脾理氣，燥濕化痰， ? ? 選用平胃散加減：
? ? 雞內(nèi)金10g ? ? ?枳實(shí)15g ? ? ? ? ?甘草5g ? ? ? 蒼術(shù)5g
? ? 厚樸20g ? ? ? ?砂仁10g后下 ? ? ? 瓦楞子15g ? ?法半夏10g
? ? 上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，5劑。
? ? 二診：癥狀明顯緩解，胃納好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈，BP：142/86mmHg。繼續(xù)守上方加強(qiáng)健脾益氣，擬方如下：
? ? 枳實(shí)15g ? ? ? ? 甘草5g ? ? ? 蒼術(shù)5g ? ? ? ?厚樸20g
? ? 砂仁10g后下 ? ? ?瓦楞子15g ? ? 法半夏10g ? ?黨參15g
? ??上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
? ??三診：無(wú)腹脹，胃納正常，臨床無(wú)不適，BP：136/80mmHg。守上方，一周可間斷服用2—3次，調(diào)理善后。
? ??按：嶺南地區(qū)氣候濕熱，飲食多嗜飲冰冷，久而久之必傷脾胃，另外由于地域因素的影響嶺南人常有濕邪內(nèi)蘊(yùn)。而脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，濕困脾土，運(yùn)化失司，阻礙氣機(jī)，則不思飲食、脘腹脹滿；胃失和降則噯氣、惡心；舌苔白膩為濕甚之象。臨證治療消化系統(tǒng)疾病，如急慢性胃炎、消化不良、胃腸神經(jīng)官能癥等，可選用平胃散為基礎(chǔ)方加減治療。
? ??平胃散出自《太平惠民和劑局方》，為化濕之首方，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草組成，生姜、大棗為引。有燥濕運(yùn)脾，行氣導(dǎo)滯的功效，用于脾被濕困，運(yùn)化失常所致的脘腹脹滿、惡心嘔吐、食欲不振、肢體困重、倦怠嗜臥、大便溏薄、舌苔厚膩等。結(jié)合本病患者，四診合參，方證相對(duì)，平胃散用之最為適宜。 “陳皮”一藥，性味和緩，行氣而不破氣，而枳實(shí)性相對(duì)較猛，長(zhǎng)于消積除痞導(dǎo)滯，針對(duì)該患者用枳實(shí)更為適宜。
? ? 本病患者除了腹脹之外，還有眩暈一癥，乍看本方，似乎并未顧及眩暈之苦，其實(shí)未然。眩暈之證，病因繁多，歷代醫(yī)家概為風(fēng)、火、痰濕，多為內(nèi)傷所致，而其中以痰濕多見(jiàn)，故古有“因痰致?！??！盁o(wú)痰不作眩”之立論。隋﹒巢元方《諸病源候論﹒虛勞痰飲候》中說(shuō)：“脾胃虛弱不能克消水漿，故為痰飲也”。明﹒張景岳說(shuō):“夫人之多痰皆由中虛使然”。所謂中虛即指是造成痰病的關(guān)鍵，故有“脾為生痰之源”之說(shuō)。由痰而導(dǎo)致的疾病體征，癥狀多種多樣，可見(jiàn)臨床各科。因痰而眩暈者由痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，上犯于頭，壅阻清竅則生眩暈耳鳴。平胃散燥濕運(yùn)脾，半夏燥濕化痰，此方切中病機(jī)，故獲良效。
????案二
? ??程某某，男，74歲，初診：2015年5月19日
? ??初診：右胸脅不適1周，1前患者與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)右脅部不適，呈脹悶感，怕熱，汗出較多，周身煩悶，納眠一般，小便色黃，大便秘結(jié)。平素嗜酒，日二兩。查體：HR76次/分，腹軟，右上腹壓痛。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：脅痛（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：肝膽道感染。
? ??與人爭(zhēng)吵肝氣不暢，郁而化熱，肝膽濕熱，故右脅部不適，小便色黃，大便秘結(jié)，治擬清熱利濕，疏肝行氣之法，選用：四逆散加減：
? ??甘草5g ? ? ? ? 柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? 枳實(shí)15g
? ??白芍15g ? ? ? ?黃芩10g ? ? ? ?延胡索15g ? ? ? 郁金15g
? ? 木香10g后下 ? ? ? ? ? 茵陳15g
? ??上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，5劑。
? ??二診：胸脅不適癥狀大減，周身煩悶減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈弦?？紤]患者平素嗜酒，體內(nèi)濕熱之氣仍較重，上方基礎(chǔ)上加強(qiáng)清熱利濕之藥，擬方如下：
? ??甘草5g ? ? ? ?柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? 枳實(shí)15g
? ??白芍15g ? ? ? 黃芩10g ? ? ? ?延胡索15g ? ? ? 郁金15g
? ??木香10g后下 ? ? 茵陳15g ? ? ? ?山梔子10g
? ??上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
? ??三診：訴昨日起出現(xiàn)胸背部皮疹，瘙癢，無(wú)高出皮膚，追問(wèn)患者，患者自服用二診之7劑中藥后便停止繼續(xù)服用，考慮此為患者外感風(fēng)毒之邪，與內(nèi)之濕熱相搏，浸淫血脈，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌膚腠理之間而發(fā)。此為風(fēng)毒濕熱之風(fēng)疹。上方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，加用疏風(fēng)清熱利濕之藥，擬方如下：
? ??甘草5g ? ? ? ? 柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? ?枳實(shí)15g
? ??赤芍15g ? ? ? ?黃芩10g ? ? ? ?木香10g后下 ?茵陳15g ? ? ?
? ??荊芥10g ? ? ? ?防風(fēng)10g ? ? ? ?蟬蛻10g ? ? ? ? ?亞麻子15g
? ??苦參10g ? ? ? ?石膏20g先煎 ? ? ? ? ? 通草15g ? ? ? ? ?白鮮皮15g
? ??上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
? ??四診：皮疹消失，無(wú)胸脅痛，臨床癥狀消失。繼續(xù)四逆散調(diào)理：
? ??甘草5g ? ? ? ? 柴胡10g ? ? ? ?虎杖15g ? ? ? ? ?枳實(shí)15g
? ??赤芍15g ? ? ? ?黃芩10g ? ? ? ?木香10g后下 ? ? ? ?茵陳15g?
? ??苦參10g ? ? ? ?川芎10g ? ? ? ?郁金15g
? ??上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。電話隨訪至今未發(fā)。
? ??按：四逆散出自《傷寒論》，原為傷寒“陽(yáng)郁四逆”證而設(shè)。后世發(fā)展本方主治肝脾不調(diào)證，病機(jī)為肝脾不調(diào)，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，脾滯不運(yùn)。方中柴胡輕清升散，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，肝體陰用陽(yáng)，陽(yáng)郁傷陰，合白芍以斂陰瀉熱，補(bǔ)血養(yǎng)肝，二者散斂相配互用，氣血兼調(diào)；枳實(shí)行氣止痛而暢脾滯，合柴胡升降互用，甘草健脾和中，合白芍可緩急止痛?；颊唛L(zhǎng)期嗜酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝經(jīng)郁熱，則胸脅不適、怕熱汗多、煩悶；脾為濕所滯，腑氣不通，故便秘；舌脈象亦為肝氣不和之象。使用黃芩、虎杖、茵陳清熱利濕，延胡、郁金、木香理氣解郁?；颊呷\時(shí)出現(xiàn)了皮疹，考慮為血熱郁于內(nèi)，不得疏散，故治療以散，以瀉為主，此時(shí)去白芍改用赤芍，據(jù)病人實(shí)際靈活運(yùn)用，使之方證相對(duì)。
? ??案三
? ??甘某某，女，72歲,初診：2016年04月17日。
? ??主訴：反復(fù)腹脹納差1月，再發(fā)伴嘔吐2天。
? ??初診：近一月出現(xiàn)上腹脹悶，納差不欲飲食，雙耳聽(tīng)力下降，在外院治療未效,2天前不慎受涼, 上腹脹悶加甚,惡心嘔吐,伴有咳嗽，咯少量黃白色痰，疲倦乏力，小便淡黃，大便軟。舌淡紅，苔白，脈滑無(wú)力。有心臟起搏器安裝術(shù)史。體查：T36.5℃，P126次/分，R20次/分，BP159/99mmHg。精神疲倦，心率128次/分，房顫律，無(wú)雜音，腹軟膨隆，上腹輕壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院后查血常規(guī)：WBC7.99×10＾9/L、NEUT%61.40%、RBC3.84×10＾12/L、HGB98g/L、心電圖：1、快速型心房顫動(dòng)；2、導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓；3、T波改變。胸部CT：1 、雙肺炎癥；2、雙側(cè)胸腔少量積液；3、心臟大，心包少量積液。中醫(yī)診斷：嘔吐（脾腎陽(yáng)虛）；西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎2、肺炎3、心律失常
? ??此為脾腎陽(yáng)虛，復(fù)感外邪，水飲內(nèi)生，上犯于胃致嘔吐，上凌于肺致咳嗽，水濕內(nèi)停，阻于中焦致腹脹納差，治療上擬溫補(bǔ)脾腎、燥濕和胃、宣肺平喘為法，方擬真武湯合三拗湯加減：
? ? ? ? ? 制附子10g ? ?茯苓15g ? ?生姜10g ? ?白芍15g ??
? ? ? ? ? 白術(shù)15g ? ? ?麻黃5g ? ? 砂仁10g ? 北杏10g ??
? ? ? ? ? 炙甘草5g ??
? ? ? ? ? 上方加水800ml，煎取汁200ml，內(nèi)服，每日一劑，7劑
? ?二診：服中藥7劑后，患者已無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽咯痰，但仍訴腹脹，納食欠佳，原方加平胃散行氣消痞和胃，內(nèi)金、神曲健胃消食，擬方如下：
? ? ? ? ? 制附子10g ? ?茯苓15g ? ?生姜10g ? ?白芍15g ??
? ? ? ? ? 白術(shù)15g ? ? ?麻黃5g ? ? 砂仁10g ? ?北杏10g ??
? ? ? ? ? 炙甘草5g ? ? 內(nèi)金10g ? ?神曲10g ? ?蒼術(shù)15g
? ? ? ? ? 厚樸10g ? ? ?枳殼10g
? ? ? ? ? 上方加水800ml，煎取汁200ml，內(nèi)服，每日一劑，7劑。
? ??三診：臨床癥狀基本消失，守上方7劑，調(diào)理善后。
? ??按：慢性胃炎表現(xiàn)為嘔吐多為中醫(yī)學(xué)所稱之“嘔吐”，胃主受納和腐熟水谷，其氣主降，以下行為順，若邪氣犯胃，或胃虛失和，氣逆而上，則發(fā)生嘔吐?！妒?jì)總論·嘔吐》：“嘔吐者，胃氣上逆而不下也?！被颊呒韧行呐K疾患，現(xiàn)腹脹、納差、嘔吐、咳嗽、時(shí)氣促，高齡久病，脾腎衰憊，水飲內(nèi)生，阻滯中焦，脾胃升降失司，故腹脹、嘔吐不能進(jìn)食。復(fù)感外邪，肺失宣降，致咳嗽，《傷寒論》亦曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！狈街懈阶邮煊脺匮a(bǔ)腎陽(yáng)以治本，生姜散水宣肺走上焦，白術(shù)健脾祛濕補(bǔ)中焦，茯苓利水化氣走下焦，芍藥泄孫絡(luò)利水氣走筋脈。且附子配生姜，則宣散寒水自表而出；附子配白術(shù)，溫補(bǔ)脾腎，強(qiáng)健先天與后天；附子配茯苓，更助膀胱化氣利水；附子配芍藥，一屬陽(yáng)走氣分，一屬陰走血分，通利表里上下、上中下三焦之水，同時(shí)生姜助衛(wèi)陽(yáng)、白術(shù)補(bǔ)脾陽(yáng)、附子溫腎陽(yáng)，故又能溫補(bǔ)三焦、表里之陽(yáng)氣；三拗湯宣肺止咳，故治療后嘔吐、咳痰癥狀緩解。二診患者仍見(jiàn)腹脹、納差，考慮脾虛失運(yùn)，氣滯中阻，故加平胃散及內(nèi)金、神曲健胃消食，行氣和中，而癥狀緩解。
? ??案四
? ??潘某某，女，56歲，初診：2015年7月4日
? ??主訴：胃脘部燒灼感、心悸1周
? ??初診：患者中年女性，有帕金森病、病毒性肝炎史（慢性、乙型、輕度）多年，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心煩、口干、納差、便溏，在家自服感冒藥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院門診收住入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神不振，心悸心煩，伴少許胸悶，伴頭暈、反酸噯氣，。輔助檢查：血常規(guī)：血小板：104*10^9/L，生化：葡萄糖：10.16mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：100U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：143U/L，Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：60U/L。動(dòng)態(tài)心電圖： 1、突性心動(dòng)過(guò)緩2.偶發(fā)房性早搏3.偶發(fā)室性早搏（間位性）。心臟彩超示：肺動(dòng)脈狹窄，永存左上腔靜脈。西醫(yī)診斷：1、心律失?！]性心動(dòng)過(guò)緩2、冠狀動(dòng)脈肌橋 3、慢性胃炎?
? ??予參松養(yǎng)心膠囊益氣復(fù)脈、倍他司汀口服液 、二氫麥角堿緩釋片、前列地爾注射液改善循環(huán)及予護(hù)胃治療后，癥狀無(wú)改善。癥見(jiàn)：精神疲倦，心煩，口干，反酸噯氣，胸悶，頭痛，無(wú)黑朦暈厥，寐可，納差，小便可，大便溏，小便黃。舌暗紅，苔白，脈澀。。查：BP.117/64mmHg，心界正常，心率64次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。中醫(yī)診斷：1、痞滿2、心悸（少陽(yáng)樞機(jī)不利、水飲內(nèi)停）；
? ??此為少陽(yáng)不解，少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，水飲內(nèi)停，治療擬和解少陽(yáng)，溫化水飲，方擬柴胡桂枝干姜湯加減：
? ? 柴胡10g ?桂枝5g ? 干姜5g ?牡蠣30 g?
? ? 天花粉15g ?黃芩10g ?炙甘草5g ?
? ? 上方加清水500ml，煎取200ml，溫服，日一劑，5劑。
? ??二診：患者精神尚可，胃脘部燒灼感消失，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)噯氣泛酸，寐可，納可，小便可，大便調(diào)。體查：BP.136/77mmHg，心界正常，心率62次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。患者病情好轉(zhuǎn)，予帶藥出院。
按：慢性胃炎屬中醫(yī)“痞滿”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為痞滿的發(fā)生，乃因表邪入里、飲食不節(jié)、痰濕阻滯、情志失調(diào)或脾胃虛弱等各種原因?qū)е缕⑽笓p傷、升降失司、胃氣壅塞而發(fā)生。若表邪入里外邪侵襲肌表，治療不得其法，濫施攻里瀉下，脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷入里，結(jié)于胃脘，阻于中焦氣機(jī)，升降失司，胃氣壅塞，遂成痞滿。如《傷寒論》所云：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。該患者久病體弱，太陰脾虛，少陽(yáng)之邪從陰化致膽熱脾寒之征，故而予柴胡桂枝湯治愈?！秱摗返?47條云“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。劉渡舟教授認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯的基本病機(jī)為膽熱脾寒，因少陽(yáng)為樞，可從陽(yáng)化而表現(xiàn)為大柴胡湯證，也可從陰化而表現(xiàn)為柴胡桂枝干姜湯證。劉老在其《傷寒論十四講》云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之”。
? ??案五
? ??張某某，男，41歲，初診：2016年3月10日
? ??主訴：呃逆納呆半年
? ??初診：患者平素工作勞累，經(jīng)常熬夜，近半年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呃逆、納呆，胃脘部脹悶不適，曾在我院消化科治療，癥狀反復(fù)，現(xiàn)癥見(jiàn)：呃逆、納呆，胃脘部脹悶不適，口干飲不多，四肢厥冷，口苦，小便黃，大便硬，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查：BP120/80mmHg,上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，反流性食道炎，肝膽B(tài)超示：考慮肝內(nèi)鈣化灶。中醫(yī)診斷：痞滿（厥陰?。?，西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎2、反流性食道炎
? ??此為厥陰病，胸膈有熱、胃腸有腸，胃氣上逆而發(fā)病，治療擬清上溫中、降逆和胃之法，擬烏梅丸加味：
? ??大棗10g ? ? ? ? 細(xì)辛5g ? ? ? ? ? 烏梅10g ? ? ? ?桂枝10g
? ??花椒10g ? ? ? ? 甘草5g ? ? ? ? ? 干姜10g ? ? ? ?制附子10g先煎
? ??黨參20g ? ? ? ? 黃連10g ? ? ? ? ?黃柏5g ? ? ? ? 干姜10g
? ??赭石15g先煎
? ??上方加水800ml，煎取250ml，日一劑，共7劑
? ??二診：打呃減少，口干減輕，小便黃，大便成形，舌淡紅，苔薄黃，脈弦無(wú)力。上方加茵陳清熱利濕，擬方如下：
? ??大棗10g ? ? ? ? 細(xì)辛5g ? ? ? ? ? 烏梅10g ? ? ? ?桂枝10g
? ??花椒10g ? ? ? ? 甘草5g ? ? ? ? ? 干姜10g ? ? ? ?制附子10g先煎
? ??黨參20g ? ? ? ? 黃連10g ? ? ? ? ?黃柏5g ? ? ? ? 干姜10g
? ??赭石15g先煎 ? ? ? ? 茵陳10g
? ??上方加水800ml，煎取250ml，日一劑，共7劑
? ??三診患者呃逆消失，胃納正常，追綜至今未發(fā)。
? ??按：烏梅丸首見(jiàn)于《傷寒論》：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之”。從該原文的描述中提示烏梅丸治療的是上熱下寒即胸膈有熱、胃腸有寒的厥陰病。而此胸膈之熱來(lái)自于厥陰肝木，肝木不能上升，肺金不能下降，郁熱于胸膈，故口干、口苦。肺與大腸相表里，肺氣不降，大腸失于濡潤(rùn)則大便硬等癥。故而此方病機(jī)是厥陰肝木失于升發(fā)、肺金失于肅降而導(dǎo)致的胸膈郁熱、胃腸虛寒。該方以烏梅為君藥，烏梅味酸、澀，性平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，《本草經(jīng)》曰：熱傷氣，邪客于胸中，則氣上逆而煩滿，心為之不安，烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱熔巖犬滿及安心也。下痢者，大腸虛脫也；好唾口干者，虛火上炎，津液不足也，酸能斂虛火、化津液、固腸脫，所以主之也。因酸味入肝，所以在此烏梅有養(yǎng)肝、斂肺、清熱、生津、止瀉之功，僅此一味藥已能切中病機(jī)；黃連、黃柏清胸膈之熱，附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、花椒溫肺之經(jīng)脈及胃腸之寒，黨參、當(dāng)歸健脾養(yǎng)血，所謂見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，為治未病之舉也。該患者平素工作勞累，肝血暗耗，肝陰不足，肝木失于升發(fā)而導(dǎo)致一素列胃腸道癥狀。在使用烏梅丸時(shí)需抓住幾點(diǎn)：1、形體消瘦2、面色萎黃3、皮膚干燥4、睡眠不足5、大便不成形6、左脈細(xì)弦?？傊?dāng)出現(xiàn)肝木失于涵養(yǎng)之象方能使用本方。
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