【關(guān)鍵詞】亢害承制 新冠肺炎 防治
【內(nèi)容摘要】本文從中醫(yī)“亢害承制”理論出發(fā)，探討中醫(yī)對新冠肺炎的防治策略，以及相關(guān)問題的討論。
亢害承制語出《素問.六微旨大論》：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰；亢則為害，生化大病”。原意是說明自然界環(huán)境氣候中六氣與五行生克制化規(guī)律?！翱骸睘榭菏⒒蜻^度，自然界六氣的偏盛會產(chǎn)生嚴(yán)重的自然災(zāi)害；對人體來說，臟腑氣血機能的亢盛，也會導(dǎo)致自身的損害?！爸啤笔侵萍s或抑制，通過人體的自身調(diào)節(jié)或采取醫(yī)療措施對過度亢盛的機能進(jìn)行平抑，使之恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)。清代王履著《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中有“亢則害承乃制論”一文，指出；“夫人之氣也，故亦有亢而能自制者，茍亢而不能自制，則湯液針石導(dǎo)引之法以為之助”。這是指采取相應(yīng)的治療措施，對由于生克制化失常所致的病癥進(jìn)行干預(yù)，使之恢復(fù)正常。
所謂“亢則為害，生化大病”，從現(xiàn)代病理生理學(xué)去認(rèn)識，是指人體受到外來致病因素，例如病原性微生物侵入產(chǎn)生過強烈的反應(yīng)，造成自身器官組織的損害。資料顯示，人體受到病原微生物的感染會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放出如五羥色胺、幾茶酚胺等一類具有很強生物活性的物質(zhì)，使毛細(xì)血管收縮，引起局部或全身微循環(huán)障礙，造成臟腑器官組織的缺血、壞死，甚至出現(xiàn)感染性休克。
從上世紀(jì)六十年代出現(xiàn)的流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎以及本世紀(jì)初出現(xiàn)的SARS病毒流行的情況來看，受感染病例中，病情的輕重有著顯著的差異。當(dāng)前正在廣泛流行的新冠肺炎，亦有相似的特點，大致可分為無癥狀型（病毒檢測陽性但不發(fā)?。?、輕型（表現(xiàn)為不發(fā)熱或低熱，輕度乏力，有較輕微的鼻塞、流涕、干咳或較輕微的胃腸道癥狀）、重型（患者出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、休克、酸中毒和凝血機能障礙）。同樣是由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病，在同一地域，相同人群，甚至同一家庭成員中，為何有如此顯著的差異？正好用得上中醫(yī)“亢害承制”的理論去解釋。
新冠肺炎在短時間內(nèi)迅速廣泛流行，當(dāng)屬中醫(yī)疫證的范疇，《素問.遺篇.刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，根據(jù)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬風(fēng)溫肺熱證。清代著名溫病學(xué)家葉天士在其所著《外感溫?zé)嵴摗分兄赋觥皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。所謂“上受”，指溫邪從口鼻而入，故首先犯肺，若失治則導(dǎo)致邪陷“心包”，心包既指心臟與血液循環(huán)系統(tǒng)，也包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。對于風(fēng)溫初起，病在衛(wèi)分階段，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的前驅(qū)期或早期菌毒血證期。葉天士的治療原則是：“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加薄荷牛蒡之屬，挾濕加蘆根滑石之流”。有學(xué)者觀察到，此次流行的新冠肺炎，初起時有不發(fā)熱，身體困倦，有胃腸道嘔吐或腹瀉，舌苔白膩等，認(rèn)為證屬濕熱，甚至有認(rèn)為屬寒濕者。葉天士在《外感溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸霸陉柾|，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。從新冠肺炎的病理生理進(jìn)程來看，最終表現(xiàn)仍為肺經(jīng)的溫?zé)嶙C候，符合中醫(yī)“六淫皆從火化”的機理。新冠肺炎在病變的不同階段可有不同的臨床表現(xiàn)，但病變的核心或稱之為靶器官始終是肺，即葉天士所說的“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，這為我們在制定新冠肺炎的防治方案提供理論依據(jù)。
這里有必要對中醫(yī)理論中的六氣致病學(xué)說作一簡單的說明。所謂六氣致病，也稱為外感六淫。前人認(rèn)為，自然界“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六種氣候的反常，無論太過或不及都會造成人體的損害而發(fā)病。毫無疑問，疾病的發(fā)生與外界自然環(huán)境因素有著密切的聯(lián)系，但我們認(rèn)為，所謂外感六淫致病的特點，實際上是指外來致病因素侵犯人體后，機體產(chǎn)生的反應(yīng)性癥狀，與自然界六氣的特征進(jìn)行類比而已。
對于當(dāng)前流行的新冠肺炎，由于缺乏確切有效的抗新冠病毒的藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取對癥處理和支持療法。由于有大量的早期確診病例（輕型）、疑似病例（待確診）以及密切接觸者（高危人群），最適宜開展中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)大樣本的研究，進(jìn)行干預(yù)性預(yù)防和治療。由于我國地域廣闊，中醫(yī)內(nèi)部學(xué)派眾多，很難取得一致意見。因此，我們主張由國家防治新冠肺炎的專家，在眾多的方藥中進(jìn)行優(yōu)選，進(jìn)行對比性研究。
筆者推薦以“三拗湯”為主方的預(yù)防及早期病例的防治方案：
三拗湯由麻黃、杏仁、甘草三味藥組成，方中麻黃性味辛溫入肺經(jīng)，有發(fā)汗解表，鎮(zhèn)咳平喘的功效。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，麻黃中含有1%—2%的麻黃堿素，具有松弛氣管平滑肌，起到平喘鎮(zhèn)咳的作用。新近研究表明，麻黃堿對大腦、延腦的呼吸與循環(huán)中樞有興奮作用。此外，麻黃尚有抗過敏作用，能抑制在感染狀態(tài)下致敏物質(zhì)包括組胺的釋放。甘草是中醫(yī)常用藥物，前人將其功能概括為能補，能和，能緩?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，甘草含有甘草酸、甘草苷、黃酮類等多種藥效成分，具有類固醇作用，被稱為植物激素。杏仁的主要藥效成分為苦杏仁苷，其作用主要是鎮(zhèn)咳、祛痰。新近研究表明，杏仁中的蛋白質(zhì)成分有明顯的抗炎作用。以上三藥配伍，對于呼吸道感染性疾病來說，能緩和機體對病原微生物的過度反應(yīng)，減輕毒性物質(zhì)對機體的損害。符合“亢害承制”的原則。
在使用劑量上，對于無癥狀帶毒者，輕型患者以及高危人群（密切接觸者），建議成人劑量麻黃每天5—8克，杏仁10—15克，甘草8—10克。對已經(jīng)出現(xiàn)典型癥狀者可適當(dāng)增加劑量，首劑或短期使用者，麻黃增至10—15克，甘草增至10—15克，也是安全的。在此基礎(chǔ)上根據(jù)具體癥狀增添相應(yīng)的藥物，如發(fā)熱持續(xù)或高熱者，加黃芩、知母、石膏；咳嗽劇烈者加紫苑、款冬花；有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀者，加藿香、蒼術(shù)；火熱熾盛者加金銀花、黃連以辯證施治。
對于出現(xiàn)重癥呼吸綜合征者，我們推薦使用湖北中醫(yī)藥大學(xué)原溫病教研室主任李霈霖教授制定的“清營定喘湯”，該方基本組成如下：
羚羊角? ?犀角? ? ?金銀花? 連翹? ? 黃連? ? 黃芩??
紫苑? ? ?款冬花? ?天竺黃? 石菖蒲? 旋復(fù)花（包煎）
蘆根? ? ?甘草
（注：現(xiàn)代多用山羊角代羚羊角，水牛角代犀角。）
由于以往沒有新型冠狀病毒的診斷技術(shù)，不敢妄言該方對新冠肺炎一定有效，但在上世紀(jì)六十年代初，筆者在湖北中醫(yī)學(xué)院附屬湖北醫(yī)院傳染病房，師從李霈霖老師，適逢當(dāng)時麻疹大流行，病房收治眾多麻疹并發(fā)肺炎的重癥患兒，中醫(yī)稱之為“麻后喘”。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱或超高熱，喘促，呼吸困難，唇口發(fā)紺，有不同程度的意識障礙，甚至驚厥抽搐。李老師認(rèn)為證屬疹毒內(nèi)陷，熱灼心營，以清營定喘湯加減，絕大部分危重病例得到救治而康復(fù)。由于當(dāng)年尚未有麻疹疫苗接種，往往出現(xiàn)廣泛流行，這當(dāng)中不乏麻疹并發(fā)肺炎的危重患者，以清營定喘湯治療常取得意想不到的效果?？紤]到麻疹并發(fā)肺炎也是由病毒引起，且從該方藥物組成來看，也適合新冠肺炎的病機及證候，筆者多年來運用本方治療原因未確定的肺部感染、呼吸窘迫綜合征常取得滿意的效果，茲舉例如下：
例一：上世紀(jì)七十年代末，筆者在湖北省黃石市衛(wèi)校（今并入黃石市理工學(xué)院）任教，中醫(yī)班學(xué)員張某之侄子患麻疹并發(fā)肺炎在醫(yī)院搶救治療，病情危篤，院方通知家屬準(zhǔn)備后事，張某之兄是位西醫(yī)，在基礎(chǔ)醫(yī)院任院長，兩人商量后邀筆者會診?；純簽橐粴q多男性小兒，西醫(yī)診斷為麻疹并發(fā)肺炎，中毒性腦炎?；純撼掷m(xù)發(fā)熱，體溫在39.5℃—40.5℃已超過一周，間歇出現(xiàn)驚厥抽搐三天，喘促，呼吸極度困難，中醫(yī)辨證屬疹毒內(nèi)陷，熱灼心營，熱盛動風(fēng)。病情兇險，按李老師清營定喘湯一劑，囑家屬頻頻喂服，服藥后體溫逐漸下降，抽搐停止，經(jīng)調(diào)理后痊愈出院。
例二：上世紀(jì)八十年代末，香港富商，著名僑領(lǐng)，中山市榮譽市民，時年九十七歲的鄭老先生因發(fā)熱咳嗽下午入住醫(yī)院，入夜時病情突然加重，體溫升至40.2℃，心率120次/分，呼吸急促，血壓40mmHg,意識模糊，西醫(yī)診斷為肺部感染，感染性休克，呼吸循環(huán)衰竭。上級領(lǐng)導(dǎo)指定有筆者負(fù)責(zé)主持搶救，面對如此危重病情，采取急則治標(biāo)之法，用強心藥物西地蘭靜脈推注以減慢心率和抗心衰，用地塞米松20mg靜脈推注以減輕肺部的炎癥反應(yīng)和全身應(yīng)激反應(yīng)，在靜脈滴注的同時，使用小劑量利尿劑做到邊補邊脫，常規(guī)使用抗生素、吸氧。經(jīng)上述處理后，病人心跳、呼吸、血壓明顯改善，體溫開始下降，意識轉(zhuǎn)清。中醫(yī)檢查：舌色紫暗，舌苔黃厚而干，脈細(xì)微數(shù)，證屬風(fēng)溫肺熱，熱毒內(nèi)陷心營，擬清營定喘湯，羚羊角與犀角磨汁，煎藥兌服，病情繼續(xù)改善。入院第三天，患者突然排出大量柏油樣便，考慮為應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血，給予三黃瀉心湯加白芨水煎服，輸血，靜滴西米替丁，排黑便停止，但體溫再次回升至40℃以上，呼吸急促，雙肺滿布干濕性啰音，胸片提示雙肺滿布斑片狀陰影，與入院時胸片比較肺炎癥狀明顯加重。仍以清營定喘湯為主方，根據(jù)痰培養(yǎng)與藥敏試驗選擇抗生素，靜滴注血清丙種球蛋白與白蛋白。搶救治療期間，先后邀請廣州中醫(yī)學(xué)院鄧鐵濤院長、黃耀燊院長，廣州呼吸病研究所鐘南山教授、肖正 所長會診指導(dǎo)。病情逐漸得到穩(wěn)定和改善，進(jìn)入恢復(fù)期后以中醫(yī)藥竹葉石膏湯調(diào)理，最終痊愈出院，返回香港，終年一百歲。
本病例為九十七歲高齡患者，以肺部感染繼發(fā)呼衰、心衰、消化道大出血、休克，證屬成人呼吸窘迫綜合征，多器官系統(tǒng)功能衰竭，通過中西醫(yī)結(jié)合搶救成功，在國內(nèi)外實屬罕見。健康報、南方日報、羊城晚報及港澳報紙紛紛采訪報道，以當(dāng)時的醫(yī)療條件，既無全自動呼吸機，又無床邊監(jiān)護(hù)設(shè)備的情況下，依靠多位專家學(xué)者的指導(dǎo)，采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，是搶救成功的重要原因。
對于當(dāng)前流行的新冠肺炎的防治，尚有以下幾點進(jìn)行討論：
一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正努力尋求和研制有效的抗病毒藥物，中醫(yī)藥也應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行這方面的工作。事實上，早在上世紀(jì)，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者就發(fā)現(xiàn)多種中藥有抗病毒作用，例如板藍(lán)根、大青葉、紫草、貫眾、虎杖、蚤休等，許多的清熱解毒藥再具有抗菌作用的同時，亦有抗病毒作用，例如金銀花、連翹、黃連、黃芩、秦皮等，需要進(jìn)一步深入篩選，研究、提純、合成。眾多研究表明，中藥中的許多清熱解毒藥不單有抗微生物的作用，還普遍有抗炎和調(diào)節(jié)免疫機能的作用，例如：蒲公英是中醫(yī)常用的清熱解毒藥，不單有對多種細(xì)菌及病毒的抑制作用，尚有激發(fā)機體免疫功能的作用，兼有明顯的抗應(yīng)激作用。以往有人反對用中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究去解釋中藥的療效，認(rèn)為有可能走向中藥西化，其實是過慮，妨礙了中藥的現(xiàn)代化發(fā)展。
二、針對新冠肺炎的防治，探討對該病的辨病與辨證相結(jié)合的治療方法，我們從眾多的新冠肺炎患者報道中總結(jié)出該病共同的臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)理論的角度去分析其病因、病機，這是“辨病”的過程；辨證是針對具體病例的臨床表現(xiàn)，按照中醫(yī)的辨證法則進(jìn)行臨床分型，“病”是同一疾病的共性，“證”是在同一種疾病中不同病例或者同一病例的不同階段的個性，這是“辨證”的過程。以往有認(rèn)為，“西醫(yī)治病不識證，中醫(yī)識證不識病”，若將辨病與辨證相結(jié)合，希望有可能提高中西醫(yī)結(jié)合防治新冠肺炎的水平。
三、上次流行“非典”時曾使用激素，近期在防治新冠肺炎中，有報導(dǎo)使用磷酸氯喹取得較好效果。上述兩種藥物均抑制機體過度反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，保護(hù)器官組織由于過度強烈的反應(yīng)導(dǎo)致自身的損害，其原理與“亢害承制”觀點相似。
四、對新冠肺炎流行的預(yù)測：作為一種傳染病的流行需要三個基本條件：傳染源、傳播途徑與易感人群。從首例新冠肺炎到現(xiàn)在，已有四萬多個確診病例還有為數(shù)眾多的疑似病例，從全國每天有上千例的新增病例來看，盡管已采取多種隔離措施，尚未能完全阻斷新病例的發(fā)生，說明我們對該病的傳播途徑還沒有完全掌握，除武漢地區(qū)外周邊的多個市縣也出現(xiàn)高發(fā)流行的趨勢。有可能形成新的重疫區(qū)。武漢地區(qū)由于集中了全國的人力、物力，對疫情的管控較完善，估計發(fā)病的峰值即將過去，但就全國范圍來說，形式仍不到樂觀的時候，估計整個疫情的控制尚需數(shù)月的時間。
中山市中醫(yī)院 李旭 2020年2月14日
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