? ?傷寒與溫病是中醫(yī)學(xué)理論中既相聯(lián)系，又相區(qū)別的概念，特別是在論述外感性疾病的時(shí)候更是如此，自漢代張仲景著《傷寒雜病論》以來(lái)，直至明清時(shí)代溫病學(xué)術(shù)的興起和確立，傷寒與溫病始終被人們爭(zhēng)論不休，甚至形成了傷寒與溫病兩大學(xué)派。前者遵從仲景之學(xué)，認(rèn)為傷寒可以概括溫病，在理、法、方、藥上按照《傷寒論》中所確立的六經(jīng)辨證施治的法則，甚至在遣方用藥上亦不越雷池一步，故又稱(chēng)之為經(jīng)方派。后者則認(rèn)為古今之氣不同，時(shí)世各異，不能執(zhí)古方以治今病，從而建立起專(zhuān)門(mén)為外感性疾病而設(shè)的“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”與“三焦辨證”的法則和相應(yīng)的方藥，故又稱(chēng)之為時(shí)方派。即便如此，出于遵古崇古以及學(xué)術(shù)的繼承性等原因，對(duì)傷寒與溫病之間的關(guān)系上，即使是溫病學(xué)派之間，仍然存在不同的認(rèn)識(shí)。以清代著名溫病學(xué)家葉天士為例，認(rèn)為傷寒與溫病是兩類(lèi)不同性質(zhì)的外感熱病，在他所著的《外感溫?zé)嵴摗分谐３Ｌ岬絻烧咧g的區(qū)別，例如他指出：“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異”，“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則變熱最速”“傷寒多有變證，溫病雖久，在一經(jīng)不移，以此為辨”。清代另一著名的溫病學(xué)家吳鞠通著《溫病條辨》，雖然亦根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的傷寒是所有熱病的總稱(chēng)，但他認(rèn)為經(jīng)歷代留傳下來(lái)的張仲景所著的《傷寒雜病論》，由于兵火災(zāi)害等原因，只留下由寒邪引起的部分，并未包括溫病的范疇，他這種觀(guān)點(diǎn)，與歷代學(xué)者對(duì)《傷寒雜病論》以及傷寒與溫病之間的關(guān)系的看法大同小異，直至現(xiàn)代，持這種觀(guān)點(diǎn)的人仍占多數(shù)。
為了更好地認(rèn)識(shí)傷寒與溫病之間的關(guān)系，了解傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派之間的異同，使之在臨床實(shí)踐上更好地運(yùn)用和發(fā)揚(yáng)自《傷寒論》以來(lái)中醫(yī)對(duì)急性熱病的學(xué)術(shù)成果，有必要從傷寒與溫病的學(xué)術(shù)源流、學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行比較分析。
（一）傷寒與溫病的源流
“傷寒”與“溫病”兩個(gè)概念最早同時(shí)見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)中的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)?熱論》：“今乎熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”，這里所說(shuō)的是熱病屬于傷寒的范疇，若從現(xiàn)代語(yǔ)言邏輯的角度來(lái)看, “熱病”是“傷寒”的屬概念，傷寒可以包括熱病在內(nèi)，但熱病并不都屬于傷寒，有人據(jù)此便認(rèn)為熱病即是傷寒，將兩者等同起來(lái)，這是不夠確切的?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)熱病尚有大量的論述，除《熱論》之外，專(zhuān)門(mén)論述溫?zé)岵〉纳杏小对u(píng)熱病論》，其余散見(jiàn)于各篇論之中，如“冬傷于寒，春必病溫”，“冬不藏精，春必病溫”。《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)傷寒、溫病、熱病的論述下面將再作具體論述，這里需要說(shuō)明的是，熱病與溫病的關(guān)系，自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，眾多學(xué)者是將熱病與溫病作為同義的概念去認(rèn)識(shí)的，溫即是熱，熱即是溫，故常并稱(chēng)之為溫?zé)岵∽C。而認(rèn)為“傷寒”是一切外感性疾病的總稱(chēng)，溫病只是其中的一部分，如《難經(jīng)?五十八難》：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有風(fēng)溫、有濕溫、有溫病”，這里有兩個(gè)問(wèn)題是需要明確的，一是傷寒包括多種，甚至可以理解為一切外感性疾病，二是“傷寒有五”中包括“傷寒”，從而產(chǎn)生了“傷寒”一詞在中醫(yī)學(xué)中有所謂廣義與狹義的說(shuō)法，廣義的“傷寒”是一切外感性疾病的總稱(chēng)，而狹義的“傷寒”只是外感性疾病亦即廣義傷寒中由感受寒邪而發(fā)病的一種病證，這種觀(guān)點(diǎn)，亦貫穿于張仲景所著的《傷寒論》中：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)脈緩者，名曰中風(fēng)；太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必體痛、嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒”，“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”。在《傷寒論:辨太陽(yáng)病脈證并治篇》中，張仲景雖然也提及到溫病、風(fēng)溫等概念，但他在論述太陽(yáng)病經(jīng)證，即傷寒外感表證的時(shí)候，只著重論述太陽(yáng)中風(fēng)證及太陽(yáng)傷寒證，亦即習(xí)慣稱(chēng)之為“桂枝湯證”與“麻黃湯證”，而沒(méi)有具體論述溫病、風(fēng)溫等證候，且在治療外感疾病的表證階段，皆使用辛溫解表的方法，如以桂枝湯和麻黃湯及其加減變化的方劑多達(dá)數(shù)十個(gè)之多，以致后世學(xué)者，基本上都認(rèn)為張仲景的《傷寒論》主要是論述感受寒邪所引起的急性外感性疾病，而于溫病一類(lèi)的病證，概末之及。且體現(xiàn)《傷寒論》中的六經(jīng)證候，除陽(yáng)明病經(jīng)、腑證之白虎湯證及三承氣湯證為里實(shí)熱證外，其余三陰病變，除少陰熱化證與厥陰的寒熱錯(cuò)雜證外，基本上屬里虛寒證。后世學(xué)者遵照“發(fā)表不遠(yuǎn)熱的”的原則，治外感表證多離不開(kāi)辛溫解表之法。如唐代孫思邈的《千金方》、宋代的《太平惠民和劑局方》等，間或亦有于辛溫解表方中加入苦寒清熱之品者，如雙解散、荊防敗毒散之類(lèi)，直至宋金元時(shí)代，河間學(xué)派之劉元素，認(rèn)為外感疾病雖由六淫邪氣所致，但從《素問(wèn)?至真要大論》中的“病機(jī)十九條”來(lái)看，以火熱之邪所致病證為多，且“六淫皆從火化”，故對(duì)于外感疾病，力主寒涼清熱之法，力辟辛溫之弊，后世稱(chēng)之為“寒涼派”，其學(xué)術(shù)思想，對(duì)于明清溫病學(xué)派的形成有極重要的影響。至明代吳又可著《溫疫論》，明確指出溫疫病在流行、發(fā)病以及臨床表現(xiàn)，與《傷寒論》中因感受寒邪而發(fā)的傷寒是截然不同的兩類(lèi)病證，力斥時(shí)醫(yī)將傷寒與溫病相混，溫病與瘟疫不分的錯(cuò)誤，指出“執(zhí)古方以治今病的危害”，但他在遣方用藥上駁雜不純，對(duì)溫?zé)岵∽C尚未形成一整套辨證施治體系，直至清代，以葉天士為代表的溫病學(xué)派，擺脫自《傷寒論》以來(lái)對(duì)外感性疾病以“六經(jīng)辨證”為法則，建立起“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”的針對(duì)外感熱病而確立的辨證施治體系，指出“溫邪上受，首先犯肺”的病邪入侵的途徑，不同于“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”的發(fā)病過(guò)程，指出“溫邪則變熱最速”，故一反歷來(lái)以“辛溫解表”的方法，提出“在表初用辛涼”，“必先辛涼以解新邪，繼進(jìn)苦寒以清里熱”的基本治療原則。其學(xué)術(shù)思想集中表現(xiàn)在他所論述的，由其門(mén)人整理的《外感溫?zé)嵴摗分校春笕朔Q(chēng)之為“溫病二十則”。盡管內(nèi)容較為簡(jiǎn)略，未能全部反映葉氏溫?zé)岵W(xué)說(shuō)的全貌，以及整個(gè)溫?zé)岵∽C的理法方藥，但他所確立的“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”法則，較之張仲景對(duì)外感性疾病的“六經(jīng)辨證”確能更客觀(guān)地反映了外感疾病的發(fā)病過(guò)程和一般傳變規(guī)律，從而徹底擺脫自張仲景以來(lái)對(duì)外感熱病按“六經(jīng)辨證”的法則，并確立了具鮮明特點(diǎn)的“辛涼解表”、清氣泄熱、透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血等針對(duì)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血不同病變階段以及基本證候類(lèi)型的辨證施治法則，并在溫病舌診、驗(yàn)齒以及對(duì)溫?zé)岵∵^(guò)程中常常出現(xiàn)斑疹的辨別等方面，均有杰出的貢獻(xiàn)。葉氏針對(duì)溫病初起有無(wú)表證階段的兩種不同的發(fā)病方式，提出了“新感”與“伏氣”學(xué)說(shuō)，盡管在對(duì)“伏氣”的解釋尚有商榷之處，但他畢竟說(shuō)明了一部分溫?zé)岵≈栽诎l(fā)病初沒(méi)有出現(xiàn)在表的衛(wèi)分證候而直接表為里熱證的特殊類(lèi)型，在治療原則上也提了“不與傷寒同法”以及“苦寒直清里熱”的治療原則。在對(duì)待溫?zé)岵∵^(guò)程中出現(xiàn)的神智異常改變，葉氏提出了“逆?zhèn)餍陌钡睦碚摚詤^(qū)別于張仲景在《傷寒論》中陽(yáng)明腑實(shí)證的“神昏譫語(yǔ)”，以及使用通里攻下的治則，采用清心瀉火、醒神開(kāi)竅之法。以上對(duì)葉氏溫病理論的簡(jiǎn)略概括可以看出，中醫(yī)學(xué)在對(duì)待外感溫?zé)岵〉恼J(rèn)識(shí)已形成一整套理法方藥與辨證施治體系。清代另一位著名的溫病學(xué)家吳鞠通，進(jìn)一步發(fā)展了葉氏的學(xué)術(shù)思想，并在葉氏衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基礎(chǔ)上，提出了“三焦辨證”理論。由于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證著重于對(duì)溫?zé)岵∮杀砣肜?，由淺入深的過(guò)程，而三焦辨證則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)病變所在的具體部位。所謂三焦辨證，是將溫?zé)岵∵^(guò)程中的臨床證候，按其所屬的臟腑器官劃分位上焦、中焦與下焦三個(gè)基本的證候類(lèi)型，大體上，上焦病變是以肺及其附屬器官為主，中焦病變以脾胃為主，下焦病變以肝腎為主?！叭埂币辉~，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，具有多種含義，其中之一，是將人體軀干部位劃分為上、中、下三個(gè)部分，每一部分有其主要的臟腑器官。因而，三焦辨證的核心其實(shí)是以臟腑辨證為基礎(chǔ)，將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑辨證相結(jié)合，由衛(wèi)分到氣分、由氣分到營(yíng)、血分，是溫?zé)岵∮蓽\入深的過(guò)程，再結(jié)合三焦辨證，上焦不治則傳中焦，中焦不治則傳下焦，則是病變由“溫邪上受,首先犯肺”，再由肺衛(wèi)病變涉及肺氣分病變，然后涉及中焦脾胃的氣分病變，最終影響至下焦的肝腎，這是指溫?zé)岵∫话愕膫髯円?guī)則而言?？梢?jiàn)，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證強(qiáng)調(diào)了溫?zé)岵∮杀碇晾?、由輕到重、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律，而三焦辨證則強(qiáng)調(diào)溫?zé)岵∵^(guò)程中臟腑之間的相互影響，更強(qiáng)調(diào)溫?zé)岵∵^(guò)程中病變所侵犯的臟腑器官及其對(duì)相關(guān)臟腑器官的影響，或者是說(shuō)臟腑之間的傳變過(guò)程。將兩種方法綜合運(yùn)用，更能客觀(guān)地反映溫?zé)岵〉陌l(fā)病途徑、病變的不同階段，以及病變所主要涉及的臟腑器官、病變的虛實(shí)轉(zhuǎn)化過(guò)程，及其轉(zhuǎn)歸，為中醫(yī)對(duì)溫?zé)岵〉谋孀C施治提供一個(gè)多維的、多種辨證方法綜合運(yùn)用的方法。溫?zé)岵∽浴叭贡孀C”的方法的具體提出，標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)對(duì)溫?zé)岵睦碚摰脚R床已形成一整套較為完整的臨床學(xué)科，也標(biāo)志著中醫(yī)藥對(duì)外感性疾病的認(rèn)識(shí)達(dá)到一個(gè)新的高度。
（二）溫?zé)岵〉木C合辨證方法
衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證是外感溫?zé)岵蓚€(gè)基本的辨證方法，但在具體臨床應(yīng)用上，如何靈活運(yùn)用，以及如何與中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的辨證方法相結(jié)合，還有必要進(jìn)一步討論。
中醫(yī)學(xué)自《內(nèi)經(jīng)》的出現(xiàn)，已基本確立起陰陽(yáng)五行辨證、表里、虛實(shí)、寒熱辨證、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、病因辨證等基本的辨證法則?！端貑?wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”。所謂“治病必求于本”，是說(shuō)治療疾病，首要的是區(qū)別疾病的陰陽(yáng)屬性。又說(shuō)：“陰盛則陽(yáng)病，陽(yáng)盛則陰病，陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”。 《素問(wèn)?至真要大論》：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成，氣有定合，固處為名，上下中外，分為三員”，這里指出疾病的形成常由于邪氣之“實(shí)”與正氣之“虛”兩個(gè)因素的結(jié)合之外，還指出了疾病發(fā)生的部位，“上下”是指病變部位在“上、中、下”的不同，“中外”者，外即是“表”，中即是里，而有表證與里證的區(qū)別。《內(nèi)經(jīng)》中亦初步建立起“三焦”與“六經(jīng)”證候的雛形。張仲景在《素問(wèn)?熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的對(duì)外感熱病的六經(jīng)辨證法則，一直被沿用。吳鞠通著《溫病條辨》在運(yùn)用葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法則的基礎(chǔ)上按病變所述的臟腑部位，分別為上、中、下三焦進(jìn)行辨證，但他始終沒(méi)有完全擺脫六經(jīng)辨證的法則，故有上焦的“太陽(yáng)溫病”、中焦的“陽(yáng)明溫病”等說(shuō)法，目的在于將“六經(jīng)辨證”與“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”、“三焦辨證”等辨證方法結(jié)合起來(lái)。由于“八綱辨證”、“臟腑辨證”、“氣血津液辨證”是中醫(yī)學(xué)辨證方法的基礎(chǔ)，因而實(shí)際上，吳鞠通所確立的對(duì)溫?zé)岵〉摹叭贡孀C”法則，是融合了中醫(yī)學(xué)自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)所建立的各種辨證方法的綜合運(yùn)用，只是既然運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證，再加上六經(jīng)辨證，就難免有牽強(qiáng)附會(huì)之嫌。
對(duì)外感溫?zé)岵〉谋孀C思路和方法，首先是按衛(wèi)氣營(yíng)血進(jìn)行四大證候的劃分，以確定病變的由表入里、由淺入深的不同階段。二是按三焦辨證確立病變的重心和部位，也就是病變重點(diǎn)涉及的臟腑，這兩種辨證方法的結(jié)合，已對(duì)病變的內(nèi)外表里、上下縱橫的關(guān)系進(jìn)行了多維的分析，由于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的本身，是建立在八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證的基礎(chǔ)上，例如葉天士所說(shuō)的：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，若按八綱辨證則衛(wèi)分病變是表證、實(shí)證、熱證，也就是陽(yáng)證，若按臟腑辨證法則屬肺病，肺在上焦，因尚在病變的初始階段，氣血津液尚未受損，此時(shí)若按三焦辨證則是上焦病變。這樣便可將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證，以及八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證相互結(jié)合起來(lái)。若再結(jié)合溫?zé)岵⌒暗男再|(zhì)進(jìn)行分析，則中醫(yī)學(xué)幾乎所有的辨證方法均已包括在內(nèi)，形成了對(duì)溫?zé)岵〉木C合辨證方法。
以下我們?cè)嚺e常見(jiàn)的兩種溫?zé)岵∵\(yùn)用綜合辨證方法進(jìn)行分析：
麻疹
麻疹是由麻疹病毒引起的經(jīng)呼吸道感染的急性傳染病，以往在沒(méi)有實(shí)施兒童時(shí)期的人工免疫時(shí)，在兒童中廣為流行，幾乎無(wú)一幸免，由于近年來(lái)在兒童時(shí)期廣泛實(shí)施人工免疫，其發(fā)病率已明顯降低，只在局部地區(qū)散在流行。但隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫效能降低，故近年來(lái)常在青少年人群中散在流行，常見(jiàn)于在大學(xué)校區(qū)內(nèi)出現(xiàn)，故稱(chēng)為“大學(xué)生麻疹”或“校園麻疹”，此外由于近年來(lái)流動(dòng)人口增多，漏于免疫接種者不少，故亦常在該類(lèi)人群中流行。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻疹是由溫?zé)岵⌒耙鸬囊咦?，溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證結(jié)合麻疹的生理病理進(jìn)程進(jìn)行分析：
前驅(qū)期：通常在感染麻疹病毒數(shù)天之后出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為流淚、畏光、咳嗽、發(fā)熱、體溫逐漸升高，出現(xiàn)典型的衛(wèi)分證候，按照三焦證候劃分屬上焦肺系病變，按八綱辨證屬表熱實(shí)證，因?qū)俨∽兊脑缙?，氣血津液尚未受損，此時(shí)若結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)，特別是具有特征性的口腔粘膜斑（費(fèi)－柯氏斑）不難確診。在治法上，當(dāng)以辛涼泄衛(wèi)、解毒透疹，建議方劑為銀翹解毒散，按筆者經(jīng)驗(yàn)，去淡豆豉，加蟬蛻、紫草，以加強(qiáng)透表、解毒之功能。此期處理得當(dāng)，雖不能阻斷麻疹的整個(gè)病理生理進(jìn)程，但可以減輕癥狀，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。
發(fā)疹期：在發(fā)病后第三、第四天，體溫持續(xù)上升、高熱、全身癥狀加重，特別是呼吸系統(tǒng)癥狀加重，疹點(diǎn)最先常見(jiàn)于耳后、頸部及胸背部，遍及軀干部，最后及于四肢。出疹之初，以氣分病變?yōu)橹?，為上焦肺?jīng)氣分火熱之邪亢盛，治法應(yīng)以消氣泄衛(wèi)、宣肺透疹，仍以銀翹解毒散為基本方，去荊芥、淡豆豉、牛蒡子，加黃芩、知母、石膏。麻疹的極期出現(xiàn)在第五至第六天，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，全身特別是軀干，頭面部出密集之紅色栗粒疹，部分融合成斑片狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)瘀斑，稱(chēng)為挾斑帶疹，常與麻疹病毒的毒力及機(jī)體的反應(yīng)性有關(guān)，舌質(zhì)多為紅絳色，是典型的營(yíng)分證候，或?yàn)闅鉅I(yíng)同病或氣血兩燔，治法上應(yīng)以氣營(yíng)兩清，瀉火解毒，仍可以銀翹解毒散為主方，去荊芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子，加黃芩、石膏清氣泄熱，犀角（以水牛角代）、玄參、生地清營(yíng)涼血，亦可以清營(yíng)湯或化斑湯為主方隨證加減。
麻疹的發(fā)疹期最易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，現(xiàn)摘要分析如下：
麻疹并發(fā)肺炎：通常出現(xiàn)在發(fā)疹期的第二、第三天，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，全身癥狀加重，咳嗽劇烈，甚至出現(xiàn)喘促，鼻翼煽動(dòng)等呼吸困難癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺，雙肺聽(tīng)診可聞滿(mǎn)布的干濕啰音，疹點(diǎn)顏色變暗，或突然收末，或疹出遲滯不暢，是為疹毒內(nèi)陷，熱毒迫肺，中醫(yī)稱(chēng)為麻后喘，是麻疹最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。按綜合辨證屬上焦肺經(jīng)，營(yíng)血分病變，麻疹的“逆癥”，治法上以清營(yíng)定喘、瀉火解毒，代表方為“清營(yíng)定喘湯”，該方為湖北中醫(yī)學(xué)院李霈霖教授所擬，其組方為羚羊角、犀角、銀花、連翹、黃連、黃芩、紫苑、款冬花、天竺黃、旋覆花、蘆根、甘草，隨癥加減，療效甚滿(mǎn)意，若配合給氧，靜脈補(bǔ)液和支持療法，效果更佳，多數(shù)能轉(zhuǎn)危為安。但應(yīng)防止疹毒內(nèi)陷、邪實(shí)正虛，易由閉癥轉(zhuǎn)為脫癥，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的感染性休克，或并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。
麻疹并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：臨床表現(xiàn)為高熱、驚厥、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是感染引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀以及麻疹病毒直接侵犯腦脊髓神經(jīng)引起的腦膜腦炎，按溫?zé)岵【C合辨證，當(dāng)屬疹毒內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，病在上焦心肺而及下焦肝腎的營(yíng)血分病變，也是麻疹的“逆癥”，該證候往往出現(xiàn)在麻疹并發(fā)肺炎的同時(shí)或之后，是“心肺”同病，屬中醫(yī)的“閉癥”，治法上應(yīng)在涼血瀉火解毒的基礎(chǔ)上加醒神開(kāi)竅，清熱熄風(fēng)之品，仍以清營(yíng)定喘湯為基本方，加石菖蒲、勾藤、麥冬，并給予牛黃丸、至寶丹、紫雪丹之類(lèi)以加強(qiáng)清心瀉火，醒神開(kāi)竅的作用。
收末期：麻疹如無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥與合并癥，是指“順癥”，通常在出疹后第四天體溫開(kāi)始下降，疹點(diǎn)開(kāi)始收沒(méi)，全身癥狀減輕而進(jìn)入恢復(fù)期。此時(shí)余邪未盡，余熱未清，肺氣不利而肺陰受損，故通常出現(xiàn)氣陰不足的癥狀。治法上應(yīng)以清解余熱，育陰生津，代表方劑如竹葉石膏湯。
以上通過(guò)對(duì)麻疹的整個(gè)病理生理進(jìn)程的辨證分析，反映了中醫(yī)學(xué)對(duì)溫?zé)岵《喾N辨證方法的綜合運(yùn)用，為使之條理明晰，現(xiàn)將麻疹三期辨證分列于下：
1、前驅(qū)期：
? ? 病因：麻疹風(fēng)熱病毒
? ? 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證：衛(wèi)分
? ? 三焦辨證：上焦
? ? 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證：于太陰肺經(jīng)、肺系
? ? 八綱辨證：表、熱、實(shí)證
? ? 氣血津液辨證：暫未涉及，但應(yīng)注意熱病傷津的可能。
2、發(fā)病期：
衛(wèi)氣營(yíng)血辨證：發(fā)疹之初，通常是衛(wèi)氣同病，然后是氣Zhengzhou 分病變，漸至氣營(yíng)同病或氣血，燔，熱深動(dòng)血較少見(jiàn)。
三焦辨證：以上焦病變?yōu)橹?/span>
臟腑辨證：主要涉及肺，若出現(xiàn)疹毒內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌?，則為心肺同病，若熱盛動(dòng)風(fēng)，則病及肝腎。
? ? ? ?氣血津液辨證：隨病程進(jìn)展而出現(xiàn)不同程度的氣機(jī)受損與津液損傷。由于津血同源，故嚴(yán)重時(shí)亦傷及血液。
? ? ? ?八綱辨證：里、熱、實(shí)證。
? ? 3、收沒(méi)期：
? ? ? ?衛(wèi)氣營(yíng)血辨證：營(yíng)、血分病變逐漸消退。
? ? ? ?三焦辨證：上焦病變逐漸消退。
? ? ? ?臟腑辨證：肺熱證逐漸消退，肺氣不宣，肺陰受損。
? ? ? ?八綱辨證：里、實(shí)、熱證逐漸消退，正氣漸復(fù)，若一度病情較重，或出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥者，則表現(xiàn)為由實(shí)轉(zhuǎn)虛。
以上通過(guò)對(duì)麻疹的整個(gè)病理生理進(jìn)程的綜合分析，大體上可以了解中醫(yī)學(xué)多種辨證方法如何靈活運(yùn)用，這種綜合辨證分析方法，幾乎概括了中醫(yī)學(xué)所有的辨證方法，能較客觀(guān)和具體反映了溫?zé)岵∽C的病因、病位、階段，以及邪正之間的相互消長(zhǎng)和病程的進(jìn)退和轉(zhuǎn)歸，故能在外感溫?zé)岵〉谋孀C過(guò)程中廣泛應(yīng)用。
風(fēng)溫肺熱證
中醫(yī)學(xué)中所說(shuō)的“風(fēng)溫”一證，不是單一種病變而是包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所引起的急性上呼吸道感染以及以肺部感染為主的，以呼吸道癥狀為主要特征的全身性感染。例如大葉性肺炎、流行性感冒、普通非典型肺炎以及由冠狀病毒引起的非典（重癥呼吸道感染綜合征）、禽流感等也包括在內(nèi)。
風(fēng)溫病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，屬熱病的范疇，《難經(jīng)?五十八難》中的“傷寒有五”，風(fēng)溫為其中之一，《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治》：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫，風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮、自汗出、身重、多眠睡、息必鼾、語(yǔ)言難出”。歷代醫(yī)家對(duì)此皆有論述，自葉天士《三時(shí)伏氣外感篇》，始明確提出：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫，經(jīng)謂春病在頭，治在上焦，肺位最高,邪必先傷”。直指風(fēng)溫病以太陰肺經(jīng)為病變之重點(diǎn)，清代溫病名家陳平伯著有“風(fēng)溫篇”，專(zhuān)門(mén)診述風(fēng)溫病變指出：“風(fēng)溫者，春月與冬日居多、或惡風(fēng)、或不惡風(fēng)，必身熱、咳嗽、煩渴，此風(fēng)溫病之提綱也”，從風(fēng)溫的發(fā)病季節(jié)，主要臨床證候表現(xiàn)作了論述，由于風(fēng)溫以肺經(jīng)火熱病證為主，故近年來(lái)多稱(chēng)之為風(fēng)溫肺熱證。
由于風(fēng)溫不是單一的病種，舉凡由外感風(fēng)熱病邪引發(fā)的以肺的病變?yōu)橹饕C候的疾病，都屬風(fēng)溫的范疇，該類(lèi)病證由于有相似的臨床表現(xiàn)以及大致相同的病理生理進(jìn)程，故按照中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)一并論述于下。
1、衛(wèi)分證治
發(fā)病之初，通常有不同程度的惡風(fēng)寒、發(fā)熱、鼻塞流涕、頸痛或全身不適、咳嗽、咽喉疼痛或咽干口渴、微汗出或不出汗、舌紅苔白而干、脈浮數(shù)，以上癥狀往往無(wú)特征性，最常見(jiàn)于普通感冒、流感，各種原因（不同的病原微生物）引起的肺部感染、上呼吸道感染、肺炎的前驅(qū)期或早期，如為普通感冒或上呼吸道感染，癥狀較輕，若為流感或肺炎的前驅(qū)期則癥狀較重，須進(jìn)行鑒別診斷，以免忽略較嚴(yán)重的感染。
病機(jī)：風(fēng)溫初起，肺氣不宣、表衛(wèi)不固。
治則：辛涼解表、疏風(fēng)宣肺。
代表方：銀翹解毒散。
2、氣分證候
體溫持續(xù)上升，或高熱不退，全身癥狀加重，尤以呼吸道癥狀加重為主要特征，表現(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸急促、痰量增多、痰液由清稀轉(zhuǎn)為稠濁，難以咯出，胸悶或胸肋疼痛、舌質(zhì)紅、苔白厚或黃厚而干、脈洪數(shù)。肺部聽(tīng)診常為呼吸音粗糙，可有不同程度的干濕啰音或哮鳴音，胸部x光檢查常示肺紋理增粗，并可見(jiàn)肺部實(shí)質(zhì)性炎癥，如散在性的點(diǎn)片狀陰影，有時(shí)可呈整個(gè)肺葉的實(shí)變，常為細(xì)菌引起的大葉性肺炎，有時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，是肺部實(shí)質(zhì)性損害早期，此時(shí)如有條件應(yīng)作病原微生物檢查。
病機(jī)：風(fēng)熱犯肺，肅降失施
治則：清氣泄熱，宣肺化痰
代表方：銀翹白虎湯，即銀翹解毒散去荊芥、淡豆豉、牛子、薄荷，加石膏、知母、黃芩清氣分熱，若痰黃而稠者，可加天竺黃、黃連、百部、浙貝，若考慮為病毒感染，可加貫眾、板藍(lán)根。
3、營(yíng)分證候
高熱持續(xù)、午后加重、倦怠疲乏、煩躁不安，突出表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀進(jìn)一步加重，如咳嗽、呼吸急促、痰量增多，咯出帶血性痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)典型的“三凹征”，舌質(zhì)紅絳、苔黃而干、脈細(xì)數(shù)，以現(xiàn)代病理生理學(xué)分析，主要為肺部實(shí)質(zhì)性、廣泛性炎癥，此時(shí)應(yīng)注意引發(fā)的呼吸功能不全繼發(fā)的呼吸與代謝性酸中毒、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心肌中毒性病變而出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克。
治則：清營(yíng)泄熱，宣肺平喘。
代表方：清營(yíng)定喘湯。該方的基本組成為羚羊角、銀花、連翹、黃芩、天竺黃、石菖蒲、旋覆花、紫菀、冬花，該方是由銀翹解毒散與清營(yíng)湯二方變化而來(lái)，以羚羊角清熱平肝，以防熱盛動(dòng)風(fēng)，銀花連翹清熱解毒，芩連苦寒瀉火，以旋覆花、紫菀、冬花宣肺降逆平喘，加天竺黃清化熱痰，以石菖蒲通心陽(yáng)，開(kāi)心氣而醒神，防止熱邪內(nèi)陷心包。
4、血分證候
血分證候是營(yíng)血證候的進(jìn)一步發(fā)展和加重，其臨床表現(xiàn)除具典型的營(yíng)分證候之外，突出表現(xiàn)在“熱深動(dòng)血”即廣泛的出血傾向，如咯血、吐血、便血及皮下出血所致的瘀斑。由于肺實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p害，呼吸功能不全，缺氧與酸中毒癥狀更為明顯，此時(shí)常出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如煩躁、嗜睡甚至昏迷，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀或繼發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，小兒常出現(xiàn)驚厥、抽搐，是為“熱盛動(dòng)風(fēng)”、“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，即葉天士所謂“熱傳心包”、“包絡(luò)受病”。下面將血分證候兩個(gè)主要亞型分別論述：
熱深動(dòng)血：是血分病變的基本病機(jī)，主要表現(xiàn)為機(jī)體的出血傾向，最早出現(xiàn)的是皮下出血點(diǎn)，部分融合成片狀稱(chēng)為皮下瘀斑，多見(jiàn)于胸背部受壓部位，隨病程的發(fā)展，最常見(jiàn)者應(yīng)是呼吸系統(tǒng)的出血、咳血、咯血，此時(shí)肺部體征更為明顯，如雙肺廣泛的濕性啰音、呼吸淺促、唇口紫紺、舌紫絳，由于呼吸功能不全，酸中毒、甚至出現(xiàn)心肌中毒癥狀，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，繼發(fā)心功能不全，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克，而出現(xiàn)微循環(huán)障礙及凝血因子的消耗可繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，使出血傾向仍進(jìn)一步加重，最常見(jiàn)的當(dāng)是應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)的上消化道出血。
在治法上當(dāng)以清營(yíng)涼血、宣肺平喘，若出現(xiàn)脈微細(xì)數(shù)、肢冷汗出，便是熱厥之象，防其氣脫血竭，此時(shí)病機(jī)往往是邪實(shí)而正虛，病情危急，應(yīng)在清營(yíng)定喘湯方中加三黃瀉心湯清心瀉火，用羚羊角、犀角涼血，結(jié)合益氣救逆之生脈散，并給以紫雪丹、至寶丹之類(lèi)，此重癥必用重藥，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的搶救措施，或可轉(zhuǎn)危為安。
逆?zhèn)餍陌菏茄肿C候的另一臨床表現(xiàn)，其主要特征是出現(xiàn)神智異常改變，早期為煩躁不安，繼而嗜睡、神昏、譫語(yǔ)，甚至昏迷、抽搐。即中醫(yī)所說(shuō)的邪陷心包，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，當(dāng)屬感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或者就是繼發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，結(jié)合呼吸系統(tǒng)癥狀，便是濁痰蒙閉心包。在治法上是涼血瀉火中并用清心開(kāi)竅之法，于清營(yíng)定喘湯中加用安宮牛黃丸，其余搶救措施不再贅述。
急性虛證期：
風(fēng)溫肺熱證出現(xiàn)急性虛證的臨床表現(xiàn)有兩種情況，一是出現(xiàn)于病變的恢復(fù)期，由于風(fēng)溫一證，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看屬于以肺部炎癥為主要病理生理特征的一類(lèi)病變，近年來(lái)中醫(yī)所診斷的風(fēng)溫證，多由病毒引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥，一般病程較長(zhǎng)，病情較重，缺乏有針對(duì)性，特異性的病因治療，如近年流行的由冠狀病毒引起的非典型肺炎、H5N1禽流感病病毒引起的以肺部炎癥病變?yōu)橹饕卣鞯那萘鞲?，尚有由于未明確病因的重癥急性呼吸道感染綜合征等。上述病證往往在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥或合并癥，即使進(jìn)入恢復(fù)期后，病人往往表現(xiàn)為極度虛弱、倦怠疲憊、面色晄白、氣短心慌、語(yǔ)音低微、干咳痰少、咽干口燥、肌肉消削、排便不暢、小便短澀等。以上表現(xiàn)不獨(dú)見(jiàn)于風(fēng)溫證之后，亦見(jiàn)于多種溫?zé)岵∽C的恢復(fù)期，是一般急性虛證的共有的臨床表現(xiàn)，證屬氣陰兩虛，而以肺陰虛為主要特征，在治法上不可見(jiàn)虛證而輕投補(bǔ)劑，當(dāng)以清解余邪、益氣養(yǎng)陰、生津和營(yíng)之法，竹葉石膏湯為其代表方劑，酌加沙參、石斛、百合養(yǎng)陰清肺之品。
值得注意的是，在風(fēng)溫肺熱證的整個(gè)病理過(guò)程中，病變的重點(diǎn)始終在肺，且以肺熱所致的癥候?yàn)樘卣鳎瑥亩∽C了葉天士所說(shuō)的“溫病雖久，在一經(jīng)不移”的理論對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義。
