基于《內(nèi)經(jīng)》探討五苓散的加減運(yùn)用
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-04-08
原創(chuàng) 曾建峰 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室?
五苓散是一首著名的經(jīng)方，《傷寒雜病論》中涉及五苓散的條文總共有11條，其中《傷寒論》中有71、72、73、74、141、156、244、386條及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》31條、《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》4條及5條。從以上11條條文分析歸納，其中口渴10次、發(fā)熱6次、煩躁5次、脈浮4次、嘔吐4次、小便不利3次，由此可見口渴是五苓散主要癥狀之一；而其口渴非常具有特點(diǎn)，71條的消渴、72條的煩渴、74條的水逆，由此可見其渴的特點(diǎn)是消渴，或渴不欲飲水，甚至水入則吐的水逆。進(jìn)一步分析其總體癥狀特點(diǎn)：下有小便不利（3次），上有口渴（10次），外有表證（脈浮4次、發(fā)熱6次）?？梢允崂沓鑫遘呱⒌牟C(jī)是膀胱氣化失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，所以其渴非邪熱耗傷陰津，也不是陰津不足，而是津液不布，才出現(xiàn)渴而不欲飲水。體內(nèi)津液非不足，而是分布異常，體現(xiàn)在上津液不足，而下焦水濕泛濫內(nèi)停出現(xiàn)小便不利。從上分析可以看出，五苓散的主要作用是調(diào)節(jié)全身津液代謝。所以，國醫(yī)大師郭子光先生言五苓散：“凡是津液運(yùn)行失調(diào)引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加減取效。本方實(shí)際上是調(diào)節(jié)人體津液循行的方劑?！?/span>
梳理出五苓散的方證特點(diǎn)，其關(guān)鍵病機(jī)津液分布異常，根本的原因在于膀胱氣化失常，由此可見五苓散不僅僅運(yùn)用在泌尿男科，吾師認(rèn)為五苓散是一張調(diào)節(jié)人體水液代謝異常的基本方，通過溫陽化氣利水的方法將病理之水轉(zhuǎn)化為生理之水，從而使口渴止、小便利，常加減運(yùn)用來治療多種水邪蘊(yùn)郁的病證。臨床中運(yùn)用中，單純五苓散證有，但不多，多是有兼夾之證，如何理解運(yùn)用五苓散的加減運(yùn)用，作為臨床一首經(jīng)典的經(jīng)方也是常用之方，值得我們深入探討。通過追本溯源，嘗試從闡述膀胱氣化功能的最本源內(nèi)經(jīng)進(jìn)行分析，以達(dá)到用理論指導(dǎo)臨床，而不僅僅是經(jīng)驗(yàn)，如此臨床中則可行致遠(yuǎn)。
談及膀胱功能，必須首先明白其所藏非尿液，而是津液?！鹅`樞·本輸》有言“膀胱者，津液之腑也?！边@是中醫(yī)最早闡述膀胱功能的，津液者是維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一。那么膀胱所藏的津液如何轉(zhuǎn)化為尿液?《素問·靈蘭秘典論》有言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边@是對于膀胱功能進(jìn)一步詳細(xì)闡述。此處最為關(guān)鍵之點(diǎn)“氣化”。膀胱所藏“津液”經(jīng)過陽氣的溫煦和蒸騰，使“津液之清者”化氣上升重新利用，“津液之濁者”成為尿液向下排出體外。所以借用援物比類寫法，用“州都之官”對膀胱功能的高度概括，后世醫(yī)家有言“膀胱位居最下，三焦水液所歸，是同都會之地，故曰州都之官，津液藏焉”。
外邪或內(nèi)傷均可致膀胱氣化功能障礙，導(dǎo)致津液分布異常，在下出現(xiàn)如小便不利或小便自利等情況，在上可出現(xiàn)口渴不欲飲水情況。五苓散可以調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，關(guān)鍵還需祛除邪氣，或調(diào)整導(dǎo)致膀胱氣化功能失常的內(nèi)在因素，哪些因素可以導(dǎo)致膀胱氣化失常，更加需要理解完整的津液產(chǎn)生及輸布過程，仍然需要追本溯源于內(nèi)經(jīng)。《素問·經(jīng)脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！边@是內(nèi)經(jīng)對于津液之生成和輸布過程詳細(xì)的闡述。從其過程可知，津液的輸布依靠肺、脾、腎、三焦及肝等臟腑生理功能相關(guān)，是一個多臟腑相互協(xié)調(diào)、密切合作而完成的。膀胱氣化功能是津液輸布排泄中的一環(huán)，膀胱氣化失?？梢杂绊懡蛞赫{(diào)節(jié)紊亂。反之，津液代謝的其它環(huán)節(jié)出現(xiàn)紊亂，同樣可以導(dǎo)致膀胱氣化功能失常。五苓散功能是化氣利水，兼以解表，被尊為調(diào)節(jié)膀胱氣化的專方。如何依據(jù)內(nèi)經(jīng)的這條闡述指導(dǎo)臨床運(yùn)用五苓散治療膀胱氣化失常，值得我們思索和探討。
《素問·水熱穴論》有言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！卑螂讱饣枰I氣的溫煦蒸騰，腎陽溫煦蒸騰推動膀胱的津液氣化，其清者布散全身，其濁者成為尿液排出體外；如腎陽虧虛，則可加用附子、干姜，有如附子五苓散，臨證中亦步亦趨模仿老師，多喜用平補(bǔ)腎氣之品，如菟絲子、巴戟天、淫羊藿等。當(dāng)濁液排出體外前，需要腎氣固攝，如此尿液不致于隨時隨時地排出，臨床表現(xiàn)尿失禁、小便頻數(shù)無度、夜尿頻多等，則可加入金櫻子、桑螵蛸、益智仁溫腎固澀之品。
肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行，具有通調(diào)水道作用。若肝氣郁結(jié)失于疏泄，則可影響膀胱氣化功能，臨床在小便不利的基礎(chǔ)上，并見如胸悶不適，心情急躁抑郁，咽干口苦，納差等，則可合小柴胡湯而成柴苓湯或合用四逆散則成四逆五苓散；如兼有陽明腑實(shí)之證，則可以合用大柴胡湯。
肺主宣發(fā)蕭降，對于津液的輸布代謝具有疏通和調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)在“肺主行水”的生理功能，如肺氣的宣發(fā)與蕭降失常，不僅影響津液代謝的整體通路，膀胱氣化作為津液排泄的一環(huán)，同樣受影響。肺氣失宣則有著名的提壺揭蓋之法，患者小便不利多合并鼻炎，或經(jīng)常感冒，或汗出不暢者，可以通過開宣肺氣，加入如麻黃、荊芥、桔梗、蘇葉一類。反其道行之，如肺氣不能固澀，同樣可以出現(xiàn)小便異常，此時小便異常則表現(xiàn)小便自利，則可合用玉屏風(fēng)散，我的老師將其稱之為塞蓋止流。
三焦者為水液運(yùn)行的通道，三焦不利則出現(xiàn)水濕停聚，膀胱氣化失調(diào)。濕熱之邪易于積聚下焦，出現(xiàn)小便不利，也可以用五苓散加減調(diào)治。而濕熱者也有不同側(cè)重，如濕熱并重，可用五苓散合用薏苡仁、虎杖，合用茵陳而成茵陳五苓散，合用導(dǎo)赤散則成導(dǎo)赤五苓散；如熱重于濕，表現(xiàn)大便干結(jié)，則可用五苓散加入薏苡仁、大黃；單純?yōu)闈裥盀椴?，則可合用羌活元戎五苓散，或合用平胃散而成胃苓湯。如濕熱之邪灼傷膀胱血絡(luò)，出現(xiàn)血尿，則可選用通淋止血之品如白茅根、仙鶴草、大小薊、蒲黃一類。
臨床中五苓散的加減變化，不勝枚舉，尚有合黨參而成春澤湯，合四物湯成四物五苓湯，合五皮飲成五皮五苓湯，合天水散而成天水五苓散。行文至此，回歸中醫(yī)辨證論治，則不必拘泥，緊扣五苓散“氣化不利，津液不布”這一病機(jī)即可。無論水飲所停部位不同，無論其何緣由導(dǎo)致膀胱氣化失常，均可因證施治。
賴海標(biāo)按：
關(guān)于五苓散證的“渴”，柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中有精辟論述：“凡中風(fēng)、傷寒，結(jié)熱在里，熱傷氣分，必?zé)┛曙嬎?，治之有二法：表證已罷，而脈洪大，是熱邪在陽明之半表里，用白虎加人參清火以益氣；表證未罷，而脈仍浮數(shù)，是寒邪在太陽之半表里，用五苓散，飲暖水，利水而發(fā)汗。此因表邪不解，心下之水氣亦不散，既不能為溺，更不能生津，故渴；及與之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名為水逆。……然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之寒熱兩除也。白飲和服，亦啜稀粥之微義，又復(fù)方之輕劑矣。”因此，臨床出現(xiàn)口渴一癥，或津液不足，或津液不布，應(yīng)詳加辨證，依證施方。
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