軟組織損傷醫(yī)案
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-05-17
患者姓名：吳某某? ? ? ? ? ?性別：男? ? ? ? ? ? ?2019-10-16初診? ? ? ? ? ? ? ? ??
主訴：跌倒致左肩部疼痛、活動受限1月余
現(xiàn)病史：患者1月余前因跌倒致左肩部疼痛，伴活動受限，當時無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，傷后無特殊處理。后患者曾到當?shù)蒯t(yī)院就診。查MRI示：左肩胛下肌損傷，予對癥處理（具體不詳），癥狀無明顯緩解。故今特來我院門診就診。
查體：左肩部稍腫脹，局部壓痛（+），縱軸叩擊痛（-），患肢活動受限，未及骨摩擦感和反常活動，改良Neer征（+），Hawkins’試驗（+），岡上肌試驗（+）。
既往史：無特殊。
過敏史：未發(fā)現(xiàn)。
輔助檢查：外院MRI示：左肩胛下肌損傷。
疾病診斷：中醫(yī)診斷：筋傷? ? ? ? ? 證型：氣滯血瘀
? ? ? ? ? 西醫(yī)診斷：左肩軟組織損傷
方藥：傷科活血湯加減：
田七10克，桃仁10克，生地10克，紅花5克，
澤蘭10克，歸尾10克，赤芍10克，甘草5克。
上方800ml清水煎至200ml，每日一劑。早晚分服。共7劑。
2019-10-23復(fù)診：患者神清，精神可，左肩部腫脹已消退，仍有少許壓痛，改良Neer征（+），納眠可，二便調(diào)。繼續(xù)予傷科活血湯加減繼續(xù)活血化瘀消腫止痛，去桃仁、紅花，加川芎、香附理氣止痛。共七劑。
按語：患者因外傷致血脈破裂，離經(jīng)之血外溢，蓄積成瘀，瘀阻氣機，氣機不暢，氣滯血瘀，形傷腫，氣傷痛，故見傷處腫痛，疼痛致肌肉痙攣，筋失其束骨之職，故見活動障礙，舌淡暗，苔薄白，脈弦為氣滯血瘀之象。本病重在平日防護，避免外傷，病發(fā)時更應(yīng)注意減少活動，在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，可配合手法推拿按摩及膏藥外敷等輔助治療。本病為肩袖肌損傷，如保守治療下無明顯效果，必要時需行手術(shù)治療。
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