原創(chuàng) ?賴海標(biāo) 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室
痞滿是臨床常見(jiàn)癥狀,由于脾胃功能失調(diào),升降失司,胃氣壅塞,出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證。臨床以自覺(jué)胃脘脹滿,觸之無(wú)形,按之柔軟,壓之不痛為臨床特點(diǎn)。痞滿首見(jiàn)于《素問(wèn)?至真要大論》:“太陽(yáng)之復(fù)……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞滿。”并認(rèn)為其病因有飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等。《傷寒論》提出痞滿的病機(jī)是正虛邪陷,升降失調(diào),并擬定了辛開苦降,寒熱同調(diào)的治療大法。
痞滿只是一個(gè)臨床癥狀,很多病證都有痞滿的臨床表現(xiàn),也有很多方證涉及痞滿,下面將治療痞滿的經(jīng)方作一比較:
1. 半夏瀉心湯:痞滿兼嘔吐
半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖以下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞也,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?!卑胂臑a心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗七味藥組成,也可以看作是小柴胡湯去柴胡、生姜,加黃連、干姜組成,具有調(diào)和肝脾,平調(diào)寒熱,消痞散結(jié)的功效,其辨證要點(diǎn)是胃脘痞滿的同時(shí),兼有惡心嘔吐等胃氣上逆表現(xiàn)。
2. 甘草瀉心湯:痞滿兼下利
甘草瀉心湯出自《傷寒論》158條:“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安,醫(yī)見(jiàn)心下痞,謂并不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之?!备什轂a心湯即半夏瀉心湯加大炙甘草用量而成,方中重用炙甘草補(bǔ)虛緩急,配合辛開苦降之品,用治胃氣虛弱,寒熱錯(cuò)雜所致的痞滿證。
“下利日數(shù)十行”,說(shuō)明腹瀉嚴(yán)重;“谷不化”即完谷不化,是指大便夾雜有未消化的食物殘?jiān)?,如菜葉、玉米之類;“心下痞滿而硬”,是因?yàn)椤拔钢刑?,客氣上逆,故使硬也”,胃氣虛,水飲上逆,所以?dǎo)致胃脘滿,按之質(zhì)硬。甘草瀉心湯證與半夏瀉心湯證的比較,表現(xiàn)在脾胃更虛,食物來(lái)不及消化就瀉下了。甘草瀉心湯重用炙甘草,補(bǔ)脾胃之虛倒在其次,重在緩胃腸之急迫。因此,甘草瀉心湯辨證的要點(diǎn)是,胃脘痞滿的同時(shí),兼有較重的下利。
3. 生姜瀉心湯:痞滿兼噯氣
生姜瀉心湯出自《傷寒論》157條:“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之?!鄙獮a心湯即半夏瀉心湯減干姜二兩,加生姜四兩而成。方中重用生姜,取其和胃降逆,宣散水氣而消痞滿,配合辛開苦降、補(bǔ)益脾胃之品,治水熱互結(jié)于中焦,脾胃升降失常所致的痞滿證。
“干噫食臭”,干噫是指噯氣,“食臭”是指噯氣時(shí)帶有食物的酸腐味,這點(diǎn)對(duì)辨證使用生姜瀉心湯很重要;“脅下有水氣,腹中雷鳴”說(shuō)明胃腸中水液多,可聽到水在胃腸道流動(dòng)的聲音;“下利”指腹瀉,大便稀溏,但沒(méi)有甘草瀉心湯的“下利日數(shù)十行”這么厲害。生姜瀉心湯證與半夏瀉心湯證的主要區(qū)別為噯氣中帶有食物酸臭味,同時(shí)腹中水氣加重,大便較半夏瀉心湯證較為稀薄。
以上三方,或一二味之差,或藥量稍異,雖辛開苦降、寒熱同調(diào)的組方立意不變,但其主治卻各有側(cè)重。正如王旭高所說(shuō):“半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞,故苦辛平等;生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞,故重用生姜以散水氣;甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)之痞,故加重甘草以補(bǔ)中氣而痞自除?!?/span>
4. 瀉心湯:痞滿兼面紅口渴
瀉心湯出自《傷寒論》154條:“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”宋本《傷寒論》編者林億在方后注:“大黃黃連瀉心湯諸本皆二味,又后附子瀉心湯,用大黃、黃連、黃芩、附子,恐是前方中亦有黃芩,后但加附子一味也?!北彼沃祀诺摹额愖C活人書》也認(rèn)為瀉心湯是有黃芩的。因此,后世多認(rèn)為瀉心湯由大黃、黃連、黃芩三藥組成,又名三黃瀉心湯。瀉心湯在《傷寒論》和《金匱要略》中因煎服方法不同,其作用不盡相同。在《傷寒論》中是以“麻沸湯” 漬之(即用沸水浸泡,不煮),取其氣薄走上,不取其味厚下走,以清瀉中焦無(wú)形之邪熱,治療中焦氣機(jī)閉塞、升降失常的“熱痞證”。在《金匱要略》中,瀉心湯則以水煎頓服,取其味厚而直瀉血分火熱,以治療血中熱盛、迫血妄行所致的吐血、衄血等癥??梢?jiàn)方藥雖同,煎服方法不同,效用也就各異。
本條的“痞”,是因心火亢盛于上,不得下交于腎陰而成的?!鞍粗Α?,濡即虛軟也,非有形之痞。“其脈關(guān)上浮”,是指關(guān)脈浮,此浮并非表證,而是邪熱壅聚中焦,熱迫脈浮所致。藥用大黃瀉營(yíng)分之熱,黃芩、黃連泄氣分之熱,共奏清熱消痞之功。大黃黃連瀉心湯證除心下痞外,多兼見(jiàn)面紅唇紅、口渴口臭等上熱癥。
瀉心湯證與梔子豉湯證都屬火郁之證,但是梔子豉湯證是火熱郁于胸膈,臨床以心煩不寐為主;瀉心湯證是火熱郁于中焦,臨床則以心下痞滿為主。
5. 五苓散:痞滿兼渴而小便不利
《傷寒論》156條:“本以下之故,心下痞,與瀉心湯;痞不解,其人渴而口燥,煩,小便不利者,五苓散主之?!痹居行南缕Γ`認(rèn)為熱痞,給予瀉心湯,心下痞不但不解,反而出現(xiàn)口渴口燥、心煩、小便不利等癥,應(yīng)用五苓散治療??梢?jiàn)當(dāng)初并非陽(yáng)明熱證,而是太陽(yáng)證,誤下后太陽(yáng)表邪由經(jīng)入腑,造成太陽(yáng)水腑(膀胱)氣化不利,水熱互結(jié),津不上承故口渴,水不下泄故小便不利,因此用五苓散化氣利水,調(diào)整水液代謝。臨床見(jiàn)胃脘痞滿,口渴,心煩,小便不利,病機(jī)屬水飲內(nèi)停者,可用五苓散。
6.茯苓飲:痞滿兼腹有振水聲
茯苓飲又稱外臺(tái)茯苓飲,出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方:“《外臺(tái)》茯苓飲,治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸間虛,氣滿,不能食,消痰氣,令能食?!避蜍唢嬘绍蜍摺⑷藚?、白術(shù)、枳實(shí)、陳皮、生姜組成,用于中寒停飲所致胃脘痞滿(或胸滿,腹脹)、腹有振水聲、噯氣、納差者。在方證鑒別方面,茯苓飲與旋覆代赭湯同治心下痞滿,茯苓飲證雖亦常有噫氣,但患者以噫氣為快,且大便多溏,與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘有異。
《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為:“上、中二焦氣弱,水飲入胃,脾不能輸歸于肺,肺不能通調(diào)水道,以致停積為痰,為宿水。吐之則下氣因而上逆,虛與氣結(jié),滿不能食,當(dāng)補(bǔ)益中氣,以人參、白術(shù)為君;茯苓逐宿水,枳實(shí)破諸氣為臣;開脾胃,宣揚(yáng)上焦,發(fā)散凝滯,則陳皮、生姜為使也。其積飲既去,而虛氣塞滿其中,不能進(jìn)食,此證最多。”茯苓飲在臨床上使用機(jī)會(huì)很多,特別是消化系疾病方面。馮世綸教授傳承其老師胡希恕先生經(jīng)驗(yàn),常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者,療效更優(yōu)。
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