原創(chuàng) ?賴海標(biāo) 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室
痞滿是臨床常見(jiàn)癥狀，由于脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞，出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證。臨床以自覺(jué)胃脘脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之不痛為臨床特點(diǎn)。痞滿首見(jiàn)于《素問(wèn)?至真要大論》：“太陽(yáng)之復(fù)……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”并認(rèn)為其病因有飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等。《傷寒論》提出痞滿的病機(jī)是正虛邪陷，升降失調(diào)，并擬定了辛開苦降，寒熱同調(diào)的治療大法。
痞滿只是一個(gè)臨床癥狀，很多病證都有痞滿的臨床表現(xiàn)，也有很多方證涉及痞滿，下面將治療痞滿的經(jīng)方作一比較：
1. 半夏瀉心湯：痞滿兼嘔吐
半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞也，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗七味藥組成，也可以看作是小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜組成，具有調(diào)和肝脾，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)的功效，其辨證要點(diǎn)是胃脘痞滿的同時(shí)，兼有惡心嘔吐等胃氣上逆表現(xiàn)。
2. 甘草瀉心湯：痞滿兼下利
甘草瀉心湯出自《傷寒論》158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂并不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯即半夏瀉心湯加大炙甘草用量而成，方中重用炙甘草補(bǔ)虛緩急，配合辛開苦降之品，用治胃氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜所致的痞滿證。
“下利日數(shù)十行”，說(shuō)明腹瀉嚴(yán)重；“谷不化”即完谷不化，是指大便夾雜有未消化的食物殘?jiān)?，如菜葉、玉米之類；“心下痞滿而硬”，是因?yàn)椤拔钢刑?，客氣上逆，故使硬也”，胃氣虛，水飲上逆，所以?dǎo)致胃脘滿，按之質(zhì)硬。甘草瀉心湯證與半夏瀉心湯證的比較，表現(xiàn)在脾胃更虛，食物來(lái)不及消化就瀉下了。甘草瀉心湯重用炙甘草，補(bǔ)脾胃之虛倒在其次，重在緩胃腸之急迫。因此，甘草瀉心湯辨證的要點(diǎn)是，胃脘痞滿的同時(shí)，兼有較重的下利。
3. 生姜瀉心湯：痞滿兼噯氣
生姜瀉心湯出自《傷寒論》157條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！鄙獮a心湯即半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水氣而消痞滿，配合辛開苦降、補(bǔ)益脾胃之品，治水熱互結(jié)于中焦，脾胃升降失常所致的痞滿證。
“干噫食臭”，干噫是指噯氣，“食臭”是指噯氣時(shí)帶有食物的酸腐味，這點(diǎn)對(duì)辨證使用生姜瀉心湯很重要；“脅下有水氣，腹中雷鳴”說(shuō)明胃腸中水液多，可聽到水在胃腸道流動(dòng)的聲音；“下利”指腹瀉，大便稀溏，但沒(méi)有甘草瀉心湯的“下利日數(shù)十行”這么厲害。生姜瀉心湯證與半夏瀉心湯證的主要區(qū)別為噯氣中帶有食物酸臭味，同時(shí)腹中水氣加重，大便較半夏瀉心湯證較為稀薄。
以上三方，或一二味之差，或藥量稍異，雖辛開苦降、寒熱同調(diào)的組方立意不變，但其主治卻各有側(cè)重。正如王旭高所說(shuō)：“半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞，故苦辛平等；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞，故重用生姜以散水氣；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)之痞，故加重甘草以補(bǔ)中氣而痞自除?！?/span>
4. 瀉心湯：痞滿兼面紅口渴
瀉心湯出自《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”宋本《傷寒論》編者林億在方后注：“大黃黃連瀉心湯諸本皆二味，又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子一味也?！北彼沃祀诺摹额愖C活人書》也認(rèn)為瀉心湯是有黃芩的。因此，后世多認(rèn)為瀉心湯由大黃、黃連、黃芩三藥組成，又名三黃瀉心湯。瀉心湯在《傷寒論》和《金匱要略》中因煎服方法不同，其作用不盡相同。在《傷寒論》中是以“麻沸湯” 漬之（即用沸水浸泡，不煮），取其氣薄走上，不取其味厚下走，以清瀉中焦無(wú)形之邪熱，治療中焦氣機(jī)閉塞、升降失常的“熱痞證”。在《金匱要略》中，瀉心湯則以水煎頓服，取其味厚而直瀉血分火熱，以治療血中熱盛、迫血妄行所致的吐血、衄血等癥?？梢?jiàn)方藥雖同，煎服方法不同，效用也就各異。
本條的“痞”，是因心火亢盛于上，不得下交于腎陰而成的?！鞍粗Α?，濡即虛軟也，非有形之痞。“其脈關(guān)上浮”，是指關(guān)脈浮，此浮并非表證，而是邪熱壅聚中焦，熱迫脈浮所致。藥用大黃瀉營(yíng)分之熱，黃芩、黃連泄氣分之熱，共奏清熱消痞之功。大黃黃連瀉心湯證除心下痞外，多兼見(jiàn)面紅唇紅、口渴口臭等上熱癥。
瀉心湯證與梔子豉湯證都屬火郁之證，但是梔子豉湯證是火熱郁于胸膈，臨床以心煩不寐為主；瀉心湯證是火熱郁于中焦，臨床則以心下痞滿為主。
5. 五苓散：痞滿兼渴而小便不利
《傷寒論》156條：“本以下之故，心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之?！痹居行南缕Γ`認(rèn)為熱痞，給予瀉心湯，心下痞不但不解，反而出現(xiàn)口渴口燥、心煩、小便不利等癥，應(yīng)用五苓散治療?？梢?jiàn)當(dāng)初并非陽(yáng)明熱證，而是太陽(yáng)證，誤下后太陽(yáng)表邪由經(jīng)入腑，造成太陽(yáng)水腑（膀胱）氣化不利，水熱互結(jié)，津不上承故口渴，水不下泄故小便不利，因此用五苓散化氣利水，調(diào)整水液代謝。臨床見(jiàn)胃脘痞滿，口渴，心煩，小便不利，病機(jī)屬水飲內(nèi)停者，可用五苓散。
6.茯苓飲：痞滿兼腹有振水聲
茯苓飲又稱外臺(tái)茯苓飲，出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方：“《外臺(tái)》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！避蜍唢嬘绍蜍摺⑷藚?、白術(shù)、枳實(shí)、陳皮、生姜組成，用于中寒停飲所致胃脘痞滿（或胸滿，腹脹）、腹有振水聲、噯氣、納差者。在方證鑒別方面，茯苓飲與旋覆代赭湯同治心下痞滿，茯苓飲證雖亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘有異。
《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“上、中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能輸歸于肺，肺不能通調(diào)水道，以致停積為痰，為宿水。吐之則下氣因而上逆，虛與氣結(jié)，滿不能食，當(dāng)補(bǔ)益中氣，以人參、白術(shù)為君；茯苓逐宿水，枳實(shí)破諸氣為臣；開脾胃，宣揚(yáng)上焦，發(fā)散凝滯，則陳皮、生姜為使也。其積飲既去，而虛氣塞滿其中，不能進(jìn)食，此證最多。”茯苓飲在臨床上使用機(jī)會(huì)很多，特別是消化系疾病方面。馮世綸教授傳承其老師胡希恕先生經(jīng)驗(yàn)，常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者，療效更優(yōu)。
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