原創(chuàng) 賴海標(biāo) 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
五苓散出自漢末張仲景的《傷寒雜病論》，是中醫(yī)十大名方之一，具有通陽化氣、利濕行水的功效。論中有關(guān)五苓散的條文共有11條，分列如下：
《傷寒論》中有8條：
第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。
第73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
第74條：中風(fēng)，發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
第141條：病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。
第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
第244條：太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散。
第386條：霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。
《金匱要略》中有3條：
痰飲咳嗽病脈證并治第十二：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之
消渴小便不利淋病脈證并治第十三：脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。
消渴小便不利淋病脈證并治第十三：渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。
關(guān)于五苓散主治癥，按其出現(xiàn)次數(shù)，歸納如下：
渴（欲飲水）：10次
發(fā)熱：5次
煩：4次
小便不利、脈浮、水入則吐（吐涎沫）：各3次
汗出：2次
心下痞、臍下悸、癲眩、不眠、霍亂：各1次。
五苓散由澤瀉一兩六株，豬苓、白術(shù)、茯苓各十八銖，桂枝半兩組成（漢制一兩等于二十四銖），其用法是：搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法（即桂枝湯法）將息。
五苓散問答
圖片
五苓散在臨床上很常用，組成也不復(fù)雜，但對(duì)五苓散的認(rèn)識(shí)有爭論，有必要進(jìn)一步探討。
一問五苓散：用散劑好還是湯劑好？
原文中的“白飲”是有爭議的，有認(rèn)為是米湯，也有認(rèn)為是白開水。有認(rèn)為溫?zé)岬?，也有認(rèn)為是常溫的。從方后注“多飲暖水，汗出愈”，應(yīng)是用溫?zé)岬陌组_水來送服方寸匕（系古代量取藥末的器具，一方寸匕相當(dāng)于1-2克）的五苓散。因?yàn)槲遘呱⒆C不虛，因此不必像桂枝湯那樣，服藥后還要吃熱稀粥，益胃生津，補(bǔ)益營衛(wèi)。
五苓散在原書中是散劑，但現(xiàn)在臨床上多改為湯劑。那么，究竟是用散劑好還是湯劑好？“散者散也”，用散劑能使藥性發(fā)散走表，助五苓散通陽解表以利水消飲。五苓散作為利水專劑，作散劑服能發(fā)散陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，利水飲而不傷津液。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中認(rèn)為應(yīng)用散劑：“此乃散方，近人用以作湯，往往鮮效?！币虼?，五苓散如果用湯劑效果不佳，不妨改用散劑試試。
二問五苓散：口渴的原因？
一般認(rèn)為，五苓散證出現(xiàn)口渴，是因?yàn)樗媰?nèi)停，郁遏陽氣，氣不化津，津不上承，故見口渴，此說于理也通。五苓散證是因?yàn)楸硇安唤?，邪氣循?jīng)入腑，水蓄陽郁，膀胱氣化不利所致。是否還有一種可能，水熱之氣蒸騰，上沖于心則煩，上沖于口則渴？桂枝除溫通陽氣，利水消飲之外，也有降沖的作用。服五苓散后，陽氣通，水飲去，上沖止，則煩渴除。
值得指出的是，五苓散并不能治療所有的口渴癥，只有水飲內(nèi)停所導(dǎo)致的口渴，五苓散才是對(duì)癥。五苓散證可有口渴，白虎加人參湯證也有口渴，兩者有何不同？陽明病口渴，為熱灼胃津，胃中干燥，清熱補(bǔ)水則愈，宜白虎加人參湯。太陽病小便不利而渴飲，為陽郁水蓄，氣不化津，化氣利水則愈，宜五苓散。
三問五苓散：用桂枝還是肉桂？
肉桂與桂枝同生于桂樹，肉桂為桂樹下半部分的樹皮，桂枝為桂樹的嫩枝。二者皆有溫營血，助氣化，散寒凝的作用。但肉桂專于溫里，入下焦而補(bǔ)腎陽；桂枝長于散表，主上行而通陽氣。用桂枝還是肉桂，此屬一方二法。有表證時(shí)應(yīng)用桂枝，一能表解，二可通陽。如無表證，或里陽不足，可用肉桂溫補(bǔ)下焦陽氣，助膀胱氣化，飲去陽通，諸癥可解。有時(shí)也可桂枝、肉桂同用。
四問五苓散：為何可以治霍亂？
中醫(yī)所稱的霍亂，泛指突然發(fā)作的劇烈上吐下瀉，伴心腹絞痛的疾病，如《靈樞·五亂》：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！瓉y于腸胃，則為霍亂?！闭J(rèn)為這是一種胃腸揮霍撩亂的病證，故名。因此，中醫(yī)的霍亂既包括烈性傳染病的西醫(yī)“霍亂”，也包括伴有表證的急性胃腸炎。中醫(yī)的霍亂根據(jù)病因與癥狀的不同，分為干霍亂、濕霍亂、寒霍亂、熱霍亂等。
《傷寒論》第386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之?！北緱l以是否口渴多欲，將霍亂分為熱霍亂和寒霍亂，熱霍亂用五苓散和太陽之表里，寒霍亂用理中丸調(diào)中臟之陰陽。但也要辨證的看待熱霍亂和寒霍亂的劃分，正如王士雄所說：“仲圣于霍亂分列熱多、寒多之治。皆為傷寒轉(zhuǎn)為霍亂而設(shè)，故二‘多'字，最宜玩味。所云熱多者，謂表熱多于里寒也；寒多者，里寒多于表熱也?！?/span>
五問五苓散：服藥后為何要多飲暖水？
多飲暖水意在微汗，取其氣散營衛(wèi)，表里雙解?？虑僭凇秱畞硖K集·傷寒附翼》中說：“多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之寒熱兩除也?！薄秱摗?8條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后注“小便利則愈”，兩方證可聯(lián)系對(duì)看。五苓散的“多飲暖水，汗出愈”，外竅得通，里竅則利，開太陽之表，利太陽之水，表里雙解。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的“小便利則愈”,因其表證不明顯（頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，考慮為水飲停于肌表，陽氣郁遏所致），故去桂枝，以利水為主，小便利則愈。
六問五苓散：五苓散證有表證嗎？
第74條有“有表里證”一句，相關(guān)條文中有發(fā)熱、汗出、身痛頭痛、脈浮等表癥，因此多認(rèn)為五苓散證是表里同病。徐忠可在《傷寒原方發(fā)明》中說“五苓有桂枝解表，暖水以助汗也，苓澤以蕩熱，白術(shù)以健中，而內(nèi)外之邪頓清，所以五苓為兩解表里首劑，若無表竟去桂矣，故又有四苓之用也”，認(rèn)為五苓散證是有表證的，如果無表證，可去桂用四苓。張秉成在《成方便讀》中也認(rèn)為五苓散證有表證：“治傷寒太陽證，表不解，邪入于腑，熱結(jié)膀胱，小便不通……故用二苓、澤瀉直入膀胱，瀉其熱結(jié)之水邪。表既未除，故用桂枝以解不盡之表?！?/span>
后世把五苓散的應(yīng)用概括為“有表證可用，無表證亦可用”，桂枝在方中，有表證可解表，無表證可通陽。
七問五苓散：五苓散為何既可治消渴，又可治水逆？
五苓散證為太陽表邪未解，邪熱入腑，陽氣郁遏，氣不化水，水飲內(nèi)停，致小便不利，或消渴，或水逆。水逆，水入則吐；消渴，水入則消。膀胱者，州都之官，津液之府，氣化則能出矣。邪熱入腑，陽氣郁遏，若水盛則水壅不化，而水蓄于胃，膀胱之氣化不行；若熱盛則水為熱耗，而水消于上，膀胱之津液虧虛。水入則吐之水逆，是因水盛于熱；水入則消之消渴，是因熱盛于水。以上兩種情況均因水飲內(nèi)停，氣化不利，故皆可用五苓散通陽化氣，利水布津來治療。
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