許叔微治虛熱不寐證
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-08-02
原創(chuàng) 賴海標 賴海標經方醫(yī)學工作室??
許叔微（1079～1154年），江蘇儀征人，南宋醫(yī)學家，經方派創(chuàng)始人之一。曾為翰林學士，人稱許學士。著《傷寒百證歌》、《傷寒發(fā)微論》、《傷寒九十論》、《普濟本事方》、《仲景脈法三十六圖》等。清代名醫(yī)葉天士奉《普濟本事方》為至寶，視同“枕中秘”，民國名醫(yī)張錫純譽之為“海上仙方”。
許叔微醫(yī)案：
? ? 陳姓士人，初得病，身熱，脈浮，自汗，醫(yī)者麻黃湯汗之。發(fā)熱愈甚，夜間不得眠，頭重，煩悶，悸悸然。中風證強責汗之過也。仲景云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干燥，不得眠，其人欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈。”予先與豬苓湯，次投之以當歸、地黃、麥門冬、芍藥。烏梅之類為湯。飲之，不汗而愈?！饵S帝內經》曰：“衛(wèi)氣者晝行陽，夜行陰。”衛(wèi)氣不得入于陰，常行于外。行于外則陽滿，滿則陽蹺盛而不得入于陰，陰虛則夜不得眠也。今津液內竭，胃中干燥，獨惡于陽，陰無所歸。其候如此，故以當歸、地黃補血，用烏梅以收之，故不汗自愈。（以上摘自宋·許叔微《傷寒九十論》）
按語：
一位姓陳的讀書人，剛開始得病，出現(xiàn)身熱，脈浮，自汗等癥，但醫(yī)生誤用麻黃湯發(fā)汗。藥后發(fā)熱更加嚴重，還出現(xiàn)夜間不得眠，頭重，煩悶，心悸等癥。本來是太陽表虛證，誤用強大發(fā)汗劑所致。仲景在《傷寒論》71條中說：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，其人欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈?！毕扔柝i苓湯，次投當歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類為湯。服上藥后，不汗而愈。
本案有如下幾點值得酙酌:
一是初診誤診問題。
案中先言明患者為“士人”，即讀書人，書生。醫(yī)生在問診時常問及患者工作性質，并非無事找事的，因可能與辨證有一定關系。如農民風吹日曬，皮堅肉厚，多體質較好；官員憂國憂民，思慮過多，多陰血暗耗；白領冬暖夏涼，久坐少動，多體質孱弱，等等。書生臉白體弱，不禁風寒，本有“自汗”，仍用麻黃湯強發(fā)其汗，過汗傷津，陰不制陽，以致出現(xiàn)夜間不得眠，頭重，煩悶，心悸等癥。
二是過汗后，為何有人傷陽，有人傷陰？
中醫(yī)認為，“汗血同源”，“津汗同源”，如果素有陽虛，則過汗后多見陽虛；如素有津虧，則過汗后易見陰虛。本案患者可能為瘦人，陰津素虛，過汗后津血更虧，虛熱內生。
三是為何用豬苓湯？
豬苓湯由豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石組成，治療水熱互結證，有利水、養(yǎng)陰、清熱的功效。本案陰津本就不足，為何還要利尿？豬苓、茯苓淡滲利水，滑石、澤瀉清熱利濕，意在引熱從小便出，使邪有出路；阿膠滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利再傷陰津。方中諸藥體現(xiàn)了利水不傷陰、滋陰不礙濕的配伍特點。熱除后，繼投當歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類滋養(yǎng)陰血，引陽入陰，“陽入于陰則寐”。
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