典型醫(yī)案 2019-06
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-08-17
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初診日期：2019年06月12日
姓名：楊某某? ? 性別：男? ? 年齡：36? ??
主訴：腰部疼痛2個月，加重2周。
病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，伴活動稍受限，一直未做具體治療，近2周來疼痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)困難，今日來我院門診就診，癥見：神清，精神一般，訴腰部疼痛，活動受限，納眠一般，二便調(diào)。
體格檢查及實驗室檢查：腰肌緊張，腰椎棘突壓痛，無叩擊痛。舌紅，苔黃膩，脈弦。X光提示：腰部未見明顯骨折征。
中醫(yī)診斷（病名及證型）：筋傷（肝腎虧虛，濕熱內(nèi)停）
西醫(yī)診斷：慢性腰肌勞損
處方：延胡索30g? ?寬筋藤15g? ?石斛30g? ?玉竹10g??
葛根20g? ?川芎20g? ?懷牛膝20g? ? 桑枝20g??
山萸肉20g? ?仙靈脾20g? ?甘草10g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七劑
復診記錄
2019年06月19日15：00時?
癥狀：神清，精神一般，訴腰部疼痛較前減輕，活動受限改善，納眠一般，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細弦。
證型：肝腎虧虛
處方：延胡索30g? ?石斛30g? ?玉竹10g? 葛根20g
川芎20g? ?懷牛膝20g? ? 山萸肉20g? ?仙靈脾20g?
甘草10g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七劑
按語：患者筋傷辯證為肝腎虧虛，濕熱內(nèi)停之癥，治療給予葛根清熱解肌除煩；桑枝祛風濕，利關節(jié)，行水氣；玉竹補中益氣，潤心肺，強筋骨；雞血藤補血，活血，通絡；寬根藤祛風散寒，舒筋活血；延胡索活血止痛；石斛生津養(yǎng)陰 ；山萸肉與仙靈脾補肝腎；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟補肝腎，清濕熱之功。
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