典型醫(yī)案 2019-10
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2021-08-17
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初診日期：2019年10月12日
姓名：劉某某? ?性別：男? ? 年齡：40? ??
主訴：左脛骨骨折術(shù)后4個(gè)月
病史：患者4個(gè)月前車(chē)禍不慎致左脛骨中段粉碎骨折，在我院行了切開(kāi)復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定后出院。今日來(lái)我院門(mén)診復(fù)診。癥見(jiàn)：神清，精神可，柱拐來(lái)診，訴左小腿酸脹感，稍疼痛，納眠一般，小便黃，大便調(diào)。
體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：左小腿原術(shù)口稍壓痛，縱軸叩擊痛，左小腿稍腫脹，遠(yuǎn)端趾動(dòng)血運(yùn)可。舌暗紅，苔黃，脈弦。X光提示：左脛骨對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定無(wú)松脫，原骨折端可見(jiàn)少量骨痂生長(zhǎng)。
中醫(yī)診斷（病名及證型）：骨折?。ǜ文I虧虛、瘀熱內(nèi)阻）
西醫(yī)診斷：左脛骨骨折術(shù)后遲緩愈合
處方：天冬15g? ?麥冬15g? ?生地20g? ?熟地黃20g??
黃芩10g? ?棉茵陳15g? 枳實(shí)10g? ?枇杷葉10g??
丹參15g? ?石斛15g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四劑
復(fù)診記錄
2019年10月17日15：00時(shí)?
癥狀：神清，精神可，柱拐來(lái)診，訴左小腿酸脹感較前減輕，稍疼痛，納眠一般，小便黃，大便調(diào)。舌暗紅，苔黃，脈弦。
證型：肝腎虧虛、瘀熱內(nèi)阻
處方：天冬15g? ?麥冬15g? ?生地20g? ?熟地黃20g??
黃芩10g? ?棉茵陳15g? ? 枇杷葉10g? 丹參15g
石斛15g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四劑
按語(yǔ)：患者患者骨折病辯證為肝腎虧虛、瘀熱內(nèi)阻之癥，治療給予天冬加麥冬滋陰潤(rùn)燥，滋補(bǔ)肺腎；生地加熟地黃滋陰補(bǔ)血，滋腎養(yǎng)肝；黃芩瀉實(shí)火，除濕熱；棉茵陳清熱利濕；枇杷葉清肺和胃，降氣；石斛生津養(yǎng)陰 ；丹參涼血止血，活血化瘀；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟(jì)滋補(bǔ)肝腎，清熱散瘀之功
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