典型醫(yī)案 2019-11
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-08-17
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初診日期：2019年11月12日? ? ??
姓名：柳某某? ?性別：女? ? 年齡：27? ? ?
主訴：腰骶部酸痛、板活動稍受限2月余。
病史：患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸痛，伴彎腰活動稍受限，一直自貼膏藥治療，效果欠佳。今日來我院門診就診。癥見：神清，精神可，訴腰骶部酸痛，晨起時明顯，納眠一般，二便調(diào)。
體格檢查及實驗室檢查：腰骶部壓痛，叩擊痛，以左側(cè)明顯，腰部肌肉稍緊張，雙下肢感覺無麻木，遠(yuǎn)端趾動血運(yùn)可。舌暗紅，苔黃，脈弦。X光提示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度稍增密，關(guān)節(jié)間隙稍模糊、部分變窄，余骨盆構(gòu)成諸骨骨質(zhì)未見明顯異常。
中醫(yī)診斷（病名及證型）：骨痹（肝腎虧虛、氣滯血瘀）
西醫(yī)診斷：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎
處方：骨碎補(bǔ)15g? ?北芪20g? ?懷牛膝15g? ?延胡索20g??
淫羊藿10g? ?薏苡仁15g? ? 雞血藤20g? ?川芎10g??
丹參15g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七劑
復(fù)診記錄
2019年11月19日16：00時?
癥狀：神清，精神可，訴腰骶部酸痛較前減輕，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃，脈弦。
證型：肝腎虧虛、氣滯血瘀
處方：骨碎補(bǔ)15g? ?北芪20g? ?懷牛膝15g? ?延胡索20g??
淫羊藿10g? ?薏苡仁15g? ? 雞血藤20g? ?川芎10g??
丹參15g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七劑
按語：患者骨痹辯證為肝腎虧虛，瘀血阻滯之癥，治療給予骨碎補(bǔ)活血,續(xù)傷；北芪補(bǔ)氣固表；懷牛膝活血祛瘀，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；延胡索活血止痛；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕；雞血藤行血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)；川芎行氣開郁，活血止痛 ；丹參活血祛瘀，止痛；石斛生津養(yǎng)陰 ；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟(jì)滋補(bǔ)肝腎，活血散瘀之功。
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