典型醫(yī)案 2020-01
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2021-08-17
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初診日期：2020年01月12日? ??
姓名：李某某? ?性別：男? ? 年齡：28? ??
主訴：左小腿紅腫熱痛1個(gè)月，加重1天。
病史：緣患者16年前因“左脛骨中段骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)診發(fā)現(xiàn)骨折不愈合，再行植骨內(nèi)固定術(shù)，自訴術(shù)后恢復(fù)良好?；颊?個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿紅腫熱痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以對(duì)癥處理后效果不欠佳，今日遂來我院門診就診，癥見：神清，精神一般，左小腿紅腫熱痛，活動(dòng)稍受限，納眠可，二便調(diào)。
體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：左小腿紅腫熱痛，膚溫升高，輕微壓痛及縱叩痛，左小腿前內(nèi)側(cè)可見長(zhǎng)約8cm手術(shù)疤痕，左小腿肌力、肌張力正常，活動(dòng)度稍受限，肢端血運(yùn)，感覺尚好。X-ray示：左脛骨中段骨折術(shù)后骨不愈合。
中醫(yī)診斷（病名及證型）：骨癰（邪毒內(nèi)侵）
西醫(yī)診斷：1、左脛骨慢性骨髓炎2、左脛骨中段骨折術(shù)后骨不愈合
處方：銀花15g? ? 蒲公英15g? ? 紫花地丁15g? ? 野菊花15g
? ? ? 黃柏15g? ? 枳實(shí)15g? ? ? 紅花9g? ? ? ? ?川芎5g
棉茵陳15g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?伍劑
復(fù)診記錄
2020年01月17日15：00時(shí)?
癥狀：神清，精神一般，左小腿紅腫熱痛較前減輕，活動(dòng)稍受限，納眠可，二便調(diào)。
證型：邪毒內(nèi)侵
處方：銀花15g? ? 蒲公英15g? ? 紫花地丁15g? ? 野菊花15g
黃柏15g? ? 枳實(shí)15g? ? ? 紅花9g? ? ? ? ?川芎5g
棉茵陳15g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?伍劑
按語：患者骨癰辯證為邪毒內(nèi)侵之癥，治療給予銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花清熱解毒；黃柏清熱燥濕解毒；枳實(shí)破氣，散痞消積；紅花活血去瘀止痛；棉茵陳清濕熱；川芎行氣開郁，活血止痛 甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟(jì)清熱解毒之功
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