典型醫(yī)案 2020-01
發(fā)布人:蔡敏珊
更新時(shí)間:2021-08-17
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初診日期:2020年01月12日? ??
姓名:李某某? ?性別:男? ? 年齡:28? ??
主訴:左小腿紅腫熱痛1個(gè)月,加重1天。
病史:緣患者16年前因“左脛骨中段骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)診發(fā)現(xiàn)骨折不愈合,再行植骨內(nèi)固定術(shù),自訴術(shù)后恢復(fù)良好?;颊?個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿紅腫熱痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以對(duì)癥處理后效果不欠佳,今日遂來我院門診就診,癥見:神清,精神一般,左小腿紅腫熱痛,活動(dòng)稍受限,納眠可,二便調(diào)。
體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查:左小腿紅腫熱痛,膚溫升高,輕微壓痛及縱叩痛,左小腿前內(nèi)側(cè)可見長(zhǎng)約8cm手術(shù)疤痕,左小腿肌力、肌張力正常,活動(dòng)度稍受限,肢端血運(yùn),感覺尚好。X-ray示:左脛骨中段骨折術(shù)后骨不愈合。
中醫(yī)診斷(病名及證型):骨癰(邪毒內(nèi)侵)
西醫(yī)診斷:1、左脛骨慢性骨髓炎2、左脛骨中段骨折術(shù)后骨不愈合
處方:銀花15g? ? 蒲公英15g? ? 紫花地丁15g? ? 野菊花15g
? ? ? 黃柏15g? ? 枳實(shí)15g? ? ? 紅花9g? ? ? ? ?川芎5g
棉茵陳15g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?伍劑
復(fù)診記錄
2020年01月17日15:00時(shí)?
癥狀:神清,精神一般,左小腿紅腫熱痛較前減輕,活動(dòng)稍受限,納眠可,二便調(diào)。
證型:邪毒內(nèi)侵
處方:銀花15g? ? 蒲公英15g? ? 紫花地丁15g? ? 野菊花15g
黃柏15g? ? 枳實(shí)15g? ? ? 紅花9g? ? ? ? ?川芎5g
棉茵陳15g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?伍劑
按語:患者骨癰辯證為邪毒內(nèi)侵之癥,治療給予銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花清熱解毒;黃柏清熱燥濕解毒;枳實(shí)破氣,散痞消積;紅花活血去瘀止痛;棉茵陳清濕熱;川芎行氣開郁,活血止痛 甘草和中緩急,調(diào)和諸藥,諸藥合用,共濟(jì)清熱解毒之功
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