典型醫(yī)案 2021-02
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-08-17
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初診日期：2021年02月12日? ??
姓名：邱某某? ?性別：女? ? 年齡：59? ??
主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限2年余。
病史：緣患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，行走、下蹲時疼痛加劇，曾在我院門診治療，癥狀有所改善。近日患者癥狀加劇，左膝腫痛，遂來我院門診就診，癥見：左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，行走、下蹲時疼痛加劇，無頭暈頭痛及惡心嘔吐，納眠佳，二便調(diào)。
體格檢查及實驗室檢查：左膝關(guān)節(jié)疼痛，廣泛壓痛（＋），無腫脹，屈伸活動稍受限，髕骨活動度較差，浮髕試驗（－），髕骨摩擦試驗（＋），McMurray征檢查（±），左膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗及抽屜試驗（－）。病理反射未引出。雙足趾動血運感覺好，可捫及足背動脈。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。
中醫(yī)診斷（病名及證型）：骨痹（肝腎虧虛、氣滯血瘀）
西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
處方：北芪30g? ?延胡索30g? 懷牛膝20g? ?地龍5g??
石斛20g? ?赤芍10g? ?川芎10g? ?雞血藤20g??
寬筋藤15g? ?丹參10g? 仙靈脾25g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七劑
復(fù)診記錄
2021年02月19日16：00時?
癥狀：左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，行走、下蹲時疼痛加劇，無頭暈頭痛及惡心嘔吐，納眠佳，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。
證型：氣滯血瘀
處方：北芪30g? ?延胡索30g? 懷牛膝20g 石斛20g?
赤芍10g? ?川芎10g? ?雞血藤20g? 寬筋藤15g?
丹參10g? 仙靈脾25g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?七劑
按語：患者骨痹辯證為肝腎虧虛、氣滯血瘀之癥，治療給予地龍舒筋活絡(luò)、祛風濕；懷牛膝補肝腎、祛風濕、利關(guān)節(jié)兼引藥下行；雞血藤加丹參補血，活血，通絡(luò)；寬根藤祛風散寒，舒筋活血；延胡索活血止痛；赤芍活血化瘀；北芪健脾行氣；川芎行氣止痛；石斛滋陰補腎；仙靈脾滋補肝腎；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟補肝腎、活血行氣化瘀之功。
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