典型醫(yī)案 2021-04
發(fā)布人:蔡敏珊
更新時間:2021-08-17
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初診日期:2021年04月12日? ??
姓名:蘇某某? ?性別:男? ? 年齡:40??
主訴:外傷致胸部疼痛2天。
病史:患者兩天前外傷不慎致胸部疼痛,當(dāng)時無流血,無昏迷,無頭暈頭疼,無活動受限,當(dāng)時未到醫(yī)院就診,后自覺疼痛不見緩解,遂于今日來我門診就診。神清,精神一般,訴胸部疼痛,活動時加劇,無頭暈頭痛,納可眠差,二便調(diào)。
體格檢查及實驗室檢查:胸部左側(cè)見已出瘀斑,稍壓痛,叩擊痛,舌紅,苔黃膩,脈實數(shù)。胸部CT檢查:左側(cè)2-5后肋骨折,未見明顯移位。
中醫(yī)診斷(病名及證型):骨折(瘀血內(nèi)停、火熱濕阻)
西醫(yī)診斷:肋骨骨折
處方:延胡索30g? ?瓜蔞皮15g? ?葛根30g? ?石斛10g??
白芍20g? ?寬筋藤20g? ?雞血藤20g? ? 丹參20g??
生地20g? ?薄荷10g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四劑
復(fù)診記錄
2021年04月16日09:30時?
癥狀:神清,精神一般,訴胸部疼痛,活動時加劇,無頭暈頭痛,納可眠差,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈弦。
證型:瘀血內(nèi)停
處方:延胡索30g? ?瓜蔞皮15g? ?葛根30g? ?石斛10g??
白芍20g? ?寬筋藤20g? ?雞血藤20g? ? 丹參20g??
生地20g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四劑
按語:患者骨折辯證為瘀血內(nèi)停、火熱濕阻之癥,治療給予瓜蔞皮加葛根利氣開胸;丹參活血化瘀;雞血藤行血祛濕;延胡索行氣止痛;寬筋藤舒筋活絡(luò)祛風(fēng)濕;石斛加生地滋陰生津;白芍滋陰緩急;薄荷清熱解毒兼疏風(fēng)行氣;甘草和中緩急,調(diào)和諸藥,諸藥合用,共濟活血行氣,降火化瘀之功。
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