典型醫(yī)案 2021-04
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2021-08-17
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初診日期：2021年04月12日? ??
姓名：蘇某某? ?性別：男? ? 年齡：40??
主訴：外傷致胸部疼痛2天。
病史：患者兩天前外傷不慎致胸部疼痛，當(dāng)時(shí)無流血，無昏迷，無頭暈頭疼，無活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)未到醫(yī)院就診，后自覺疼痛不見緩解，遂于今日來我門診就診。神清，精神一般，訴胸部疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，無頭暈頭痛，納可眠差，二便調(diào)。
體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部左側(cè)見已出瘀斑，稍壓痛，叩擊痛，舌紅，苔黃膩，脈實(shí)數(shù)。胸部CT檢查：左側(cè)2－5后肋骨折，未見明顯移位。
中醫(yī)診斷（病名及證型）：骨折（瘀血內(nèi)停、火熱濕阻）
西醫(yī)診斷：肋骨骨折
處方：延胡索30g? ?瓜蔞皮15g? ?葛根30g? ?石斛10g??
白芍20g? ?寬筋藤20g? ?雞血藤20g? ? 丹參20g??
生地20g? ?薄荷10g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四劑
復(fù)診記錄
2021年04月16日09：30時(shí)?
癥狀：神清，精神一般，訴胸部疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，無頭暈頭痛，納可眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦。
證型：瘀血內(nèi)停
處方：延胡索30g? ?瓜蔞皮15g? ?葛根30g? ?石斛10g??
白芍20g? ?寬筋藤20g? ?雞血藤20g? ? 丹參20g??
生地20g? ?甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?四劑
按語：患者骨折辯證為瘀血內(nèi)停、火熱濕阻之癥，治療給予瓜蔞皮加葛根利氣開胸；丹參活血化瘀；雞血藤行血祛濕；延胡索行氣止痛；寬筋藤舒筋活絡(luò)祛風(fēng)濕；石斛加生地滋陰生津；白芍滋陰緩急；薄荷清熱解毒兼疏風(fēng)行氣；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟(jì)活血行氣，降火化瘀之功。
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