典型醫(yī)案 2021-06
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-08-17
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初診日期：2021年06月12日? ??
姓名：盧某某? ? 性別：男? ? 年齡：34? ? ?
主訴：腰部疼痛伴雙下肢放射痛2周。
病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)疼痛伴雙下肢放射痛，一直未做具體治療，自覺疼痛逐漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)困難，今日來我院門診就診，癥見：神清，精神一般，訴腰部疼痛伴雙下肢放射痛，納眠一般，二便調(diào)。
體格檢查及實驗室檢查：腰肌緊張，腰椎棘突壓痛，以腰4－5明顯，雙下肢放射痛，遠(yuǎn)端感覺稍麻木，趾動血運可。直腿抬高試驗40°(+)。X光提示：腰部未見明顯骨折征。腰部CT提示：腰4－5椎間盤突出
中醫(yī)診斷（病名及證型）：筋傷（肝腎虧虛，濕熱內(nèi)停）
西醫(yī)診斷：慢性腰肌勞損
處方：布渣葉15g? ?懷牛膝30g? 茯苓20g? ?薏苡仁30g??
延胡索20g? ?丹參20g? ? 雞血藤30g? ? ?寬筋藤30g??
兩面針20g? ? 生地20g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?六劑
復(fù)診記錄
2021年06月22日09：00時?
癥狀：神清，精神一般，訴腰部疼痛伴雙下肢放射痛較前緩解，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)弦。
證型：肝腎虧虛血瘀
處方：布渣葉15g? ?懷牛膝30g? 茯苓20g? ?薏苡仁30g??
延胡索20g? ?丹參20g? ? 雞血藤30g? ? ?寬筋藤30g??
生地20g? ? 甘草5g
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?六劑
按語：患者筋傷辯證為肝腎虧虛，濕熱內(nèi)停之癥，治療給予懷牛膝補肝腎，通利關(guān)節(jié)；丹參活血化瘀；雞血藤行血祛濕；延胡索行氣止痛；兩面針加寬筋藤舒筋活絡(luò)祛風(fēng)濕；生地滋陰生津；布渣葉清熱祛濕；茯苓加薏苡仁健脾祛濕；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共濟補肝腎、祛濕清熱之功。
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