?黃娜娜 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
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患者范某，女性，62歲，門診病例，初診日期：2021年6月7日，主訴為“左小腿疼痛不適幾年”就診。既往有高血壓病史，規(guī)律服用藥物控制，既往腰椎CT檢查發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出（未見報(bào)告單）。
來診癥見：左小腿疼痛不適，疼痛性質(zhì)無法描述，以小腿后側(cè)及兩側(cè)部為主，疼痛位置不固定，用手拍打后疼痛可緩解，無下肢麻木，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)處較僵硬，無疼痛，蹲下站立時(shí)需緩行。平素易感疲倦，自覺精力差，多汗，以頭部為主，汗出后不惡風(fēng)，怕熱（夏天需待空調(diào)屋方能控制出汗），夜晚怕冷（空調(diào)屋需蓋厚棉被）。不喜喝水，若渴則喜飲熱水，口中異味，無口干、口苦，納眠可，長期小便少且頻，夜晚達(dá)5-6次，大便基本正常（僅食寒涼食物后出現(xiàn)腹痛腹瀉）。
中醫(yī)四診：患者老年女性，體型臃腫，面色黃暗，講話有口氣，舌體胖大舌質(zhì)淡紅苔白膩，舌底部有瘀絡(luò)，脈沉細(xì)澀。
西醫(yī)診斷：肌纖維變性？
中醫(yī)診斷：痹證
中醫(yī)證型：肝腎不足，營血虛滯
治法：補(bǔ)益肝腎，益陰和營，舒筋通絡(luò)
方藥：六味地黃湯和桂枝加芍藥湯加減，擬方如下：
澤瀉40克? ? ?熟地20克
山茱萸20克? ? 山藥20克?
茯苓15克? ? ? 丹皮15克
桂枝10克? ? ? 白芍30克
牛膝10克? ? ? 當(dāng)歸10克
雞血藤30克? ? 伸筋草30克
炙甘草10克? ? 大棗15克
生姜10克
七劑煎服? ? ?
2021-6-15二診：
小腿疼痛不適明顯減輕，出汗減少，小便頻緩解，尤其是膝關(guān)節(jié)自覺輕松很多?；颊哒f“幾年了從沒有這么舒適過”，并繼續(xù)表達(dá) “現(xiàn)在也沒那么怕熱了，白天可以不在空調(diào)屋，夜晚空調(diào)也不用開太低溫度了”。喜悅感激之情溢于言表。尤其令她驚訝的是，自己小便頻已幾十年了，以前一直懷疑是生產(chǎn)后導(dǎo)致，沒想到吃了藥也緩解了，竟不敢相信這是中藥的效果。強(qiáng)烈要求繼續(xù)服用上述藥方。查：舌體舌質(zhì)同前，苔已轉(zhuǎn)薄白。遂守上方7劑。
2021-6-30 三診：
上證好轉(zhuǎn)，停藥幾天后自覺雙腿不似吃藥時(shí)輕松有力，故要求再服用。考慮小便頻已緩解，遂上方改熟地40克，澤瀉20克。予7劑以鞏固。
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按：?
本案以單側(cè)下肢肌肉疼痛為主，既往檢查雖有腰椎間盤突出，若診斷 “腰椎間盤突出癥”，有待牽強(qiáng)，若歸為中醫(yī)“腰痛”亦不妥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹證是指由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,引起以肢體關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木, 甚或活動(dòng)不利為主要癥狀的病證[1]。因此本案可歸為“痹證”范疇。只是臨床常見的痹證多以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，以局部肌肉為主的較少見。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)指出邪氣痹阻經(jīng)脈是痹證的根本病機(jī)。相較于常見痹證一般局部會(huì)有特異性癥狀便于辨證，而本案病變外部無異樣，因此辨證需從辨病辨癥相結(jié)合為主。
患者年六十有余，久病，“平素精力差，易感疲倦，膝關(guān)節(jié)僵硬，蹲下站立時(shí)需緩行”表明患者已有精血虧損，筋脈失養(yǎng)之證。肝腎精血不足，則陰虛發(fā)熱，出現(xiàn)怕熱，頭部多汗，汗出后不惡風(fēng)等虛火上浮，津液外泄證。虛火煉津成痰，“津血同源”，津液化成痰而不生血，勢(shì)必加重精血枯竭。夜間陽虛陰寒甚，從 “渴則喜飲熱水，怕冷，夜尿頻”等癥則印證陰血虧虛，腎氣不足是根本，是導(dǎo)致陰火上升的根源。肝腎不足則脾土易被克伐，腎陰虧損必會(huì)導(dǎo)致腎陽的損耗，脾腎虛久則膀胱氣化不利，引起津液代謝障礙，出現(xiàn)“口不渴、口中異味，小便少頻、食寒涼食物后出現(xiàn)腹痛腹瀉”等氣虛濕阻癥狀。該案寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜，故患者臨床癥狀表現(xiàn)矛盾，出現(xiàn)“夜晚開空調(diào)蓋厚棉被，白天出汗久居空調(diào)下”等不良現(xiàn)象?；颊弑旧砭澨?，正虛衛(wèi)外功能不固，汗出后肌膚腠理開瀉，又久居陰寒環(huán)境下，極易招致風(fēng)寒濕等外邪侵入，外邪與內(nèi)在濕邪痰濁痹阻筋脈肌肉之間，致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，故出現(xiàn) “反復(fù)肌肉疼痛不適”的癥狀?！端貑枴け哉摗穂2]提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。?
綜上所述，結(jié)合望診及舌脈之象，該案應(yīng)辨證為肝腎不足，營血虛滯之證。其病因病機(jī)為：患者久病，年老體虛，致陰精虧損，陰虛發(fā)熱，陰火上升頭部致津液外泄，虛火煉津成痰，津液化成痰而不生血，勢(shì)必加重精血枯竭。陰損及陽，陽氣不足致津液代謝障礙，痰濁水濕流于經(jīng)脈。精虧津液失調(diào)，則營虛衛(wèi)外功能不固，致風(fēng)寒濕外邪內(nèi)侵，內(nèi)邪與外邪痹阻經(jīng)脈之間，久而成痹。究其本源，乃正氣不足為本，故扶正補(bǔ)虛是該案的核心治法。病證既明則辨方藥?；颊咛摶鹕细闃?biāo)，腎水虧虛為實(shí)，故方選六味地黃丸；兼有“營血虛滯、腹?jié)M時(shí)痛”的桂枝加芍藥湯證，故兩方合用加減。
六味地黃丸出自宋代錢乙著《小兒藥證直訣》，是以《金匱要略》中腎氣丸減附子、肉桂而成，當(dāng)時(shí)原方主要用于小兒病證。后世醫(yī)家們經(jīng)過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)并擴(kuò)大了六味地黃丸的適用群體和施治范圍。薛己認(rèn)為六味地黃丸可同補(bǔ)足三陰經(jīng)，因腎水匱乏則水不能涵木，肝木陰虛火旺易克伐脾土，故可在補(bǔ)腎陰的同時(shí)達(dá)到三陰同補(bǔ)的目的。其在《外科樞要》中提出六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑” [3]。趙獻(xiàn)可認(rèn)同薛己的觀點(diǎn)，并認(rèn)為六味地黃丸可以“養(yǎng)氣滋腎，制火導(dǎo)水，使機(jī)關(guān)利而脾土健實(shí)”[4]。原方中熟地用至八兩為君，同山茱萸、山藥相配以肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，是為“三補(bǔ)”；澤瀉、茯苓、丹皮利水行濕、清泄虛熱是為“三泄”，該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)已成共識(shí)。我在《小兒藥證直訣》原文中未看到君臣變化，唯在汪昂《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》[5]中介紹六味地黃丸時(shí)，附錢氏加減法：血虛陰衰，熟地為君；精滑頭昏，山茱萸為君；小便或多或少，或赤或白，茯苓為君；小便淋瀝，澤瀉為君；心虛火盛及有瘀血，丹皮為君；脾胃虛弱，皮膚干澀，山藥為君。言為君者，其分用八兩，地黃只用臣分兩。 本案患者小便量少且頻，故遵照以上錢氏加減法，易熟地改澤瀉為君，熟地為臣。是故擬方中澤瀉用量40克，熟地20克，結(jié)果效如桴鼓，患者小便頻癥狀明顯緩解。本人在臨證使用該方時(shí)按照上述加減法，均收到明顯效果，因此該說法確值得大家商榷學(xué)習(xí)。
桂枝加芍藥湯出自《傷寒論·辨太陰病脈證并治》：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！敝賻熢诠鹬由炙帨C的主癥“腹?jié)M時(shí)痛”后自注云“屬太陰也”，可知本證系太陰脾證。桂枝加芍藥湯是以桂枝湯基礎(chǔ)上倍用芍藥量而成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載"芍藥苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。"張仲景在《傷寒論》62條中，治療汗后榮陰不足致身痛、脈沉遲者，亦是用桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，加大芍藥用量以增強(qiáng)和榮益陰之功。在臨床實(shí)踐總結(jié)中有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)桂枝加芍藥湯證的病機(jī)是脾陰虛所致，祝諶予曾明確指出本方主治平素脾胃虛弱，陰液不足所致的大便干結(jié)[6]。亦有學(xué)者認(rèn)為白芍用量倍于桂枝，取白芍酸斂，制桂枝辛散之性，故此方重在養(yǎng)陰和陽，而無桂枝湯發(fā)汗散邪之效[7]。故本案應(yīng)用該方就是取其充實(shí)營血、滋養(yǎng)脾陰之意，這與六味地黃丸滋陰補(bǔ)脾的功效有異曲同工之妙。 因病在下肢、久病必虛瘀并存，故加牛膝引血下行；當(dāng)歸、雞血藤活血補(bǔ)血；伸筋草舒筋活絡(luò)。與以澤瀉為君的六味地黃湯共湊補(bǔ)益肝腎，益陰和營，舒筋止痛之效。
本案表象紛繁復(fù)雜、隱曲難辨，然通過詳細(xì)的問診，細(xì)致的診察，仍透過蛛絲馬跡分清了表象看出了本質(zhì)，尋找到了真相所在，這是成功的關(guān)鍵。本案虛寒癥狀明顯，舌象顯現(xiàn)的亦為標(biāo)癥，讓人易為假象所惑。若辨證不明，則用藥差之千里。因此臨證當(dāng)四診詳參，病癥結(jié)合，分清主次，絲絲入扣，切中病機(jī)。視辨證為“中醫(yī)之魂”，我輩當(dāng)勉之。
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