泄瀉案
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2021-08-27
原創(chuàng) 楊文欽 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
辛丑年春，谷雨節(jié)后，五月四日清早，黃醫(yī)師忽至身前，笑言道：“新收周某，腹瀉日久，遍用西藥無效，可否為其一試中醫(yī)？”余聞之甚喜，便欣然隨其前往。
及至病床前，望之形體消瘦，神氣不足，面色少華，下肢潰瘍久久未愈，觀其舌，舌體淡紅，舌尖紅，無齒印，苔白稍厚膩，間有黃色，均勻，舌底紅，舌下絡(luò)脈稍瘀粗；聞之言語清晰，語聲稍弱；遂詳問其情，得知年且四十九，苦腹瀉已七年余，呈水樣，色黃，一日十余次，飯后一刻許必解，急迫難耐，時(shí)有惡心嘔吐，常有頭暈，少許畏寒，無腹痛腹脹，無汗出，無水腫，無身痛不適，納眠欠佳，小便尚可，色白。切其脈細(xì)弦，切其腹溫暖。問起過往，曾用西醫(yī)診療數(shù)年，查腸鏡僅是慢性結(jié)腸炎，但服止瀉之品難取效。此前曾有消渴病十余年，慢性腎衰三年余。
四診既畢，余思慮再三，醫(yī)有五科七事，自問此患者當(dāng)今何脈？何因？何?。亢巫C？該何治？據(jù)其四診可知：其一、形體消瘦，神氣不足，面色少華，下肢潰瘍未愈，語聲偏弱，時(shí)頭暈，少許畏寒，納差，脈細(xì)弦，皆是虛象，何故致此？慮其久患泄瀉，脾胃虧虛，營衛(wèi)津液充養(yǎng)不足所致；其二、舌尖紅，苔白稍厚膩，間有黃色，均勻，舌底紅，舌下絡(luò)脈稍瘀粗；切其腹溫暖，有實(shí)象，然實(shí)邪何處？腹瀉一日十余次，急迫難耐，乃熱所致，如《至真要大論篇》所云“暴注下迫，皆屬于熱”之意；且患者久病纏綿不愈，大便如水，苔黃白膩，必夾濕邪。如何辨證施治？八綱辨證可知：病位在里、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、陰陽不和；六經(jīng)辨證可知：太陰之“食不下，自利益甚”；陽明病，胃家實(shí)是也，實(shí)熱傷津則便秘，濕熱內(nèi)迫則泄瀉；臟腑辨證可知：脾主濕，虛則濕釀，久蘊(yùn)則化熱，且腎主二關(guān)，虛則關(guān)門不及，故知脾腎虧虛，濕熱逼迫大腸。如何立法？擬立清熱燥濕，溫腎固澀為法。何以治？據(jù)其證候，遂擬黃芩湯+四神丸加減。黃芩湯為太陽、少陽合病，內(nèi)迫陽明之利，汪昂稱黃芩湯為“萬世治利之組方”，加入黃連，為半量的芍藥湯，四神丸溫腎固澀，治五更溏瀉，或久瀉不止，合用兩方以寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，處方如下：
黃芩10g? ? 白芍10g
黃連10g? ? 黑棗10g? ?
炙甘草10g? 五味子10g
吳茱萸10g? 補(bǔ)骨脂10g??
肉豆蔻15g? 石榴皮15g
赤石脂15g? 炒白扁豆15g
處方一劑，水煎，溫服，一日一劑。
上方黃芩、黃連，苦寒燥濕清熱為君，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸，溫腎暖脾為臣，佐以白芍、炙甘草，酸甘化陰，緩急和中，黑棗、炙甘草，甘補(bǔ)脾氣，石榴皮、赤石脂有澀腸止瀉以對(duì)癥，白扁豆健脾滲濕；使以炙甘草，令諸藥補(bǔ)瀉、寒熱得以調(diào)和。
豎日，聞患者樂道，雖服一劑，至今只解三次；遂效不更方，再進(jìn)上方四劑，日兩劑，早晚各服一劑，四劑既盡，每日爛便皆為兩三次矣。閑與友人論及此病，友人曰：此病不在腎，在脾與大小腸，何故？其瀉不獨(dú)在黎明，而是隨時(shí)而瀉，且餐后一刻許必瀉，更明脾胃中虛，無力運(yùn)化收納；且腎者，脈微細(xì)，下利清谷，非此下利清水，故四神丸不合此病，用則更傷陰分，可用四苓湯和理中湯，重用茯苓，加車前子、升麻、柴胡、桔梗、黃芪、赤石脂、灶心土，炮姜加炙甘草可用，一切苦寒當(dāng)禁，如確實(shí)熱，連柏可用。余聞之此言有理，且自慮苦寒久服傷中，今泄瀉已緩，當(dāng)緩以治其本，亦恐苦寒傷及脾陽，遂更方去黃連、白芍之寒，吳茱萸、補(bǔ)骨脂之溫，五味子之?dāng)浚尤朦h參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、蓮子、木香、桔梗，以取參苓白術(shù)散之義，加強(qiáng)健脾滲濕之功，方藥如下：
黃芩10g? ? ? ? ?黑棗10g
炙甘草10g? ? ? 肉豆蔻15g
石榴皮15g? ? ? 赤石脂15g
炒白扁豆15g? ? 黨參30g
茯苓15g? ? ? ? ?白術(shù)10g
薏苡仁15g? ? ? 蓮子15g
木香10g（后下） 桔梗10g
處方四劑，溫服，一天兩劑。
豎日，患者黯然，訴昨日藥后，又日解十余次水樣便。余亦頗為不解，何故滲濕健脾反致腹瀉加重？思慮不得，遂請(qǐng)示二線劉主任，其言道：“余慮其寒熱搏結(jié)于內(nèi)，合于水氣，致脾胃升降失施，下利清水，可予生姜瀉心湯以治。”余聞之暗許，再次查閱此方，見《傷寒論》曰“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。此方生姜辛溫散水，黃連、黃芩苦寒降泄，合法夏、干姜，辛開苦降，和中散滿，佐以人參、大棗、炙甘草以補(bǔ)中，以復(fù)胃氣，合于此患者寒熱互結(jié)，虛實(shí)夾雜之病機(jī)，觀其處方如下：
生姜15g? ? ?炙甘草10g
人參片10g? ?干姜5g
黃芩10g? ? ?法半夏10g
黃連5g? ? ? ?黑棗60g
處方3劑，溫服，一天一劑。
翌日，患者訴藥后大便次數(shù)已歸于3次。再經(jīng)治三天，患者大便基本在兩到三次，遂要求自動(dòng)出院，故處上方七劑以續(xù)服，后未返院復(fù)診，故未知后事如何。
按：
此案為中醫(yī)之泄瀉，為常見之病，甚者久瀉難愈，余亦曾治之七八例，多慮脾腎不足，夾濕邪之纏綿，或?yàn)楹驗(yàn)闊?，多以參苓白術(shù)散、四神丸、黃芩湯主方加減取效，然此案余治之反復(fù)，終未能取效，余深思之：
其一、“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，《傷寒論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，臨床療效確切，然博大精深，若淺嘗輒止，未能深會(huì)其意，慮其動(dòng)手便錯(cuò)。今后仍需反復(fù)誦讀，躬耕于臨床，以領(lǐng)悟其內(nèi)在；
其二、友人論及腎瀉之言，頗為可取，亦深受啟發(fā)，其后續(xù)方藥亦明乎四神丸確不是取得初始療效的主藥；
其三、雖泄瀉日久，切不可妄以虛論，邪氣膠結(jié)，亦可致久瀉不止；切忌邪氣未清，妄補(bǔ)、妄斂反致邪氣更為之深固矣；
其四、若更方換法，需細(xì)察正邪盛衰變化，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之禁;
其五、辨證需立意明了，用藥需直達(dá)病所，兼顧周全、旁慮過多反致茫茫然矣。
此案之治，余失之矣，寥寥數(shù)語，未必能明了患者實(shí)情，必有所未及之處，若有先師后學(xué)之輩有觀此案，知其所以然，又或者若有一得，亦是此文之幸甚矣。
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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