原創(chuàng) 丘奕文 賴海標經(jīng)方醫(yī)學工作室??
伍某，男，46歲，2021年5月24日微信初診。
患者10年前遠赴美國，因要在美國立足，身兼兩份工作，操勞過度，每日只睡4小時，今年診斷為潰瘍性結腸炎（全腸型），每天腹瀉15次左右，多數(shù)為水樣便，帶血，便前腹痛，便后緩解，伴關節(jié)疼痛、腳腫。美國醫(yī)生予口服腎上腺皮質激素60mg，癥狀非但未見緩解，腹瀉反而有加重趨勢，因在美國就醫(yī)困難，需預約6周后方能回醫(yī)院復診，其家人訴“就像在等死一樣”，故微信求診于余，希望中醫(yī)藥治療。
問其納可，眠差，半夜每隔一小時左右即如廁，無惡寒，觀其舌淡暗胖，苔白，邊有齒印
【辨證】濕毒內陷，寒熱錯雜，氣機逆亂，血水不利。
【辨證思路】《黃帝內經(jīng)》病機十九條云：“暴注下迫，皆屬于熱”，患者大便日解10余次，且?guī)а梢姖駸嵯伦?，熱迫血行。然舌質淡胖，操勞過度，根源當為脾虛無力運化水濕。便前腹痛，便后痛減，則可推厥陰肝經(jīng)風木不舒。腳腫、關節(jié)痛，當為“血不利則為水”之故。總體來說，本病寒熱錯雜，虛實夾雜。
【治法】治療上當急則治標，先急以逆流挽舟法，升陽除濕，行氣調血。
【方藥】荊防敗毒散合烏梅丸加減，處方如下：
荊芥炭5克? ? 烏梅炭15克
防風5克? ? ? ?羌活5克
獨活10克? ? ?蒼術15克
白芷10克? ? ?桔梗12克
仙鶴草30克? 木香10克（后下）
馬齒莧30克? 當歸5克
炙甘草5克? ? 黑棗3枚
生姜3片
共3劑，四碗水煲成一碗，翻渣，早晚各一次，飯后喝。
5月28日二診
現(xiàn)腹瀉次數(shù)減少，一天解7-8次大便，拉血減少，腳腫較前消退。舌淡暗胖，苔微黃膩，邊有齒印。
【辨證思路】現(xiàn)暴注下迫之勢已挫，治療上當逐漸增加溫補脾陽、排膿解毒的力度，處方如下：
荊芥炭5克? ? ?烏梅炭15克
防風5克? ? ? ? 炮姜6克
黃連3克? ? ? ? 蒼術15克
白芷10克? ? ? 桔梗12克
仙鶴草50克? ?木香10克（后下）
馬齒莧30克? ?檳榔5克
白頭翁20克? ?當歸5克?
炙甘草5克
共3劑，煎服法同前。
5月31日三診
現(xiàn)大便次數(shù)減至每天3次，仍不成型，無水樣便和便血，擦屁股時可見血絲，腳腫已消，夜間腳有抽筋現(xiàn)象。舌質同前?；颊咭姱熜э@著，欣喜萬分。
藥已中的，于前方再加白芍養(yǎng)肝柔筋，共3劑，煎服法同前。
6月3日四診
大便2-3次/日，大便少許成型，未抹到血，精神狀態(tài)明顯好轉。舌淡暗胖，苔白膩，邊有齒印。
現(xiàn)濕毒漸除，酌加黨參健脾益氣。處方如下：
荊芥炭5克? ? ?烏梅炭15克?
防風5克? ? ? ? 炮姜6克
黃連3克? ? ? ? 蒼術15克
炒白術10克? ?黨參15克
白芷10克? ? ? 桔梗12克
仙鶴草50克? ?陳皮10克
馬齒莧30克? ?當歸5克
炒白芍10克? ?炙甘草5克
共3劑
6月6日五診
現(xiàn)大便2次/日，大便稍成型，無便血，無腳腫，偶有手抽筋。
患者癥狀改善明顯，于前方基礎上，酌加補骨脂、北芪等健脾補腎之品，隨癥加減，現(xiàn)患者仍在微信找我調理中。
【按】
“逆流挽舟”一詞出自喻嘉言的《寓意草》，其法用人參敗毒散治療痢疾，濃湯煎煮人參敗毒散，服用以后，坐于溫暖之處，忍住不大便約有兩個小時，得為微汗出后，痢疾便可治愈。敗毒散用羌活、獨活、前胡等風藥，一是將內陷之邪從外而解，二是取“風能除濕”之意，三是能舒展肝氣，緩肝急（肝苦急）。喻嘉言擬定此方，頗有深意。筆者用荊芥炭、防風、羌活、獨活、白芷，也是從該方中得到啟發(fā)。
然而潰瘍性結腸炎的表現(xiàn)常有便膿血等癥，已不是單純的表邪下陷，其病機兼有濕毒，且影響氣血。故我用馬齒莧、白頭翁等專藥，入陽明經(jīng)，清熱祛濕解毒，再合“仙桔湯”（仙鶴草、桔梗）升清降濁、通塞理氣、補脾斂陰、清化止瀉?！跋山蹨笔俏覐呐韴越淌谥鳌杜韴詼綄崙?zhàn)錄》中介紹國醫(yī)大師朱良春的經(jīng)驗中學到的良方，《神農本草經(jīng)》云:“（桔梗）味辛，微溫，主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐懼氣，生山谷”，可見桔梗有止瀉之功，參苓白術散用桔梗，亦不單純是為了載藥上行、培土生金。所以仙桔湯中用桔梗排膿止痢，仙鶴草補虛收斂止血，且用量較大方能建奇功。二者合用，正好契合該患者虛實夾雜的病機。
用木香、檳榔、當歸三味藥，則是從芍藥湯中得到啟發(fā)，用當歸取“行血則便膿自愈”之義，用木香、檳榔行氣導滯，“調氣則后重自除”。酌加少量檳榔，亦是得益于彭堅教授的經(jīng)驗，檳榔本是散結破滯，下滯殺蟲之藥，小量則善于行氣消脹，對腹瀉而腹脹較甚者尤佳。
因患者二診后大便次數(shù)明顯減少，濕毒漸去，故治法上逐漸轉向于溫中健脾，加黃連、炮姜、烏梅炭，是取自烏梅丸之義?！秱摗吩跒趺吠璺胶笥幸痪湓挕坝种骶美保苋菀妆蝗撕雎?。其實，烏梅丸全方寒溫并用，烏梅本身就有收斂止痢之功，加上炮姜溫中健脾，少佐黃連苦寒燥濕，兼厚腸胃。
在治療本案中，筆者融荊防敗毒散、烏梅丸、芍藥湯、仙桔湯等多個方為一爐，方藥雖然較多，但層次分明，故能收功?！坝盟幦缬帽?，臨床上許多病癥病機復雜，治療上常需多方聯(lián)動，但一定要勤求古訓，博采眾方，方能雜而不亂。
另外，筆者觀趙紹琴老醫(yī)案，其將敗毒散廣泛用于治療慢性腎炎、腎綜、尿毒癥、肝硬化、白血病等大病，極大擴充了荊防敗毒散的證治范圍，我覺“敗毒散”的“毒”字，頗有深意，值得進一步深入研究。
【參考資料】
1. 彭堅，鐵桿中醫(yī)彭堅湯方實戰(zhàn)錄，2016年，北京：北京科學技術出版社
2.趙紹琴，趙紹琴醫(yī)學全集，2018年，北京：北京科學技術出版社
溫馨提示：本公眾號文章旨在學術探討與學術交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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