甘姜苓術(shù)湯治療不寧腿綜合征醫(yī)案
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2021-09-06
原創(chuàng) 汪峰 賴(lài)海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
于某某，女，75歲，因“下肢沉墜不安伴睡眠障礙3年余”于2018年10月初診?；颊咧髟V下肢沉墜冷痹，夜間尤甚，自覺(jué)肉間皮下似有蟲(chóng)蠕蟻行，又似針刺火灼，無(wú)可名狀，需不斷變換姿勢(shì)或起身活動(dòng)或用手捶打，受涼加重，覆被又覺(jué)沉重難耐，嚴(yán)重影響睡眠。曾診斷“不寧腿綜合征”，予抗帕金森藥物、補(bǔ)鐵劑及鎮(zhèn)靜助眠治療，夜間睡眠有所增加，但肢體冷痹墜脹毫無(wú)緩解，白天也逐漸出現(xiàn)不適。察患者表情憂(yōu)懼，面色白晦無(wú)光，小便清長(zhǎng)，納可眠差，大便正常，舌質(zhì)淡胖，脈濡軟無(wú)力?？紤]為寒濕襲表，絡(luò)脈不和。治當(dāng)健脾利濕，溫化寒凝。方擬甘姜苓術(shù)湯加減：
干姜12g? ? ? 蒼術(shù)18g?
茯苓20g? ? ? 炙甘草10g
全蝎6g? ? ? ? 丹參15g
當(dāng)歸15g? ? ? 川芎10g
川牛膝15g
上藥加水700ml煎煮200ml，溫服，日1劑。
14劑后復(fù)診，患者下肢重墜好轉(zhuǎn)，麻痹蟻行程度大減，由夜間持續(xù)性變?yōu)殛嚢l(fā)性，觀其舌淡，苔略白膩，脈沉細(xì)?？紤]寒濕已大去，需健運(yùn)中州以守內(nèi)，改蒼術(shù)為白術(shù)健脾燥濕，加用黃芪益氣強(qiáng)衛(wèi)，續(xù)方14劑后癥狀緩解可安眠，隨訪1年未發(fā)。
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患者下肢重著不適，提示腰腹以下寒濕留滯，寒主收引，濕性粘膩，兩者相合易趨下位且流連難去，患者納便正常，提示寒濕未及內(nèi)腑，而以皮下肌腠為主要病位。寒濕留滯于肌腠玄府，氣機(jī)壅滯，絡(luò)脈不通，故有各種感覺(jué)異常，沉墜冷痹更是寒濕的主要表現(xiàn)。脾主運(yùn)化水液又主肌肉，故投甘姜苓術(shù)湯溫振脾陽(yáng)以化水濕。患者病位在肌表腠理，絡(luò)脈不和而見(jiàn)諸癥，故合用川芎行氣活血，全蝎搜邪通絡(luò)。白術(shù)、蒼術(shù)皆苦、溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主風(fēng)寒濕痹”。白術(shù)味甘補(bǔ)益健脾而化濕，蒼術(shù)味辛，芳香發(fā)散，燥濕之力更強(qiáng)，更偏發(fā)散肌表腠理之寒濕。誠(chéng)如《玉揪藥解》所言：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行，……而泄水開(kāi)郁，蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)”，本例邪在肌腠絡(luò)脈，故選用蒼術(shù)更效。
甘姜苓術(shù)湯來(lái)源于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》第16條“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘姜苓術(shù)湯主之”。仲師擬立甘姜苓術(shù)湯治療腎著病，明確指出“病屬下焦”，其發(fā)病如《金匱要略·心典》中所稱(chēng)“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。”腰為腎之府，《素問(wèn)·皮部論》云：“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之則腠理開(kāi)，開(kāi)則入客于絡(luò)脈；留而不去，傳入于經(jīng)；留而不去傳入于腑。”腎著病核心癥狀在于腰下冷、身腹重，提示寒濕侵襲腰腹，且留滯肌肉腠理，未客于臟腑，無(wú)少陰病的手足厥逆，也無(wú)太陰病的吐利。故其辨證要點(diǎn)為腰以下冷重，病位在腰腹以下經(jīng)絡(luò)肌腠，寒濕侵襲為主要病機(jī)，后世醫(yī)家大多沿襲仲師之意治療腎著，也有遵其病機(jī)加減化裁，如劉完素用治小便不利、鼻出清涕的胞痹[1]，朱丹溪加川芎治療傷濕頭暈[2]，陳自明加杏仁治療妊娠腰腳浮腫[3]等?，F(xiàn)代醫(yī)家馮世綸用治遺尿、慢性前列腺炎[4]、何慶勇治療腰椎間盤(pán)突出癥、風(fēng)濕性纖維肌痛癥等[5]，均遵從腎著病辨證要點(diǎn)，結(jié)合病人實(shí)際加減化裁。本文數(shù)例病患雖西醫(yī)病名各異，表現(xiàn)均為寒濕留著下焦、腰以下冷重的特點(diǎn)，其病位在下肢肌腠絡(luò)脈未及臟腑，寒濕邪實(shí)而正不虛，故投之即驗(yàn)，也符合仲師“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。
《素問(wèn)·痿論》曰“脾主身之肌肉”，腎著病不在腎之本臟而在外府肌腠，故治療不在于溫腎，而在于暖脾土以去寒濕。方中干姜辛溫散寒，配伍甘補(bǔ)的甘草，溫中而補(bǔ)益，培中以制下，干姜、炙甘草兩者組合即為甘草干姜湯，《金匱要略》用治肺脾陽(yáng)虛“小便數(shù)……多涎唾”，清代醫(yī)家吳儀洛《本草從新》中更是贊其“辛甘合用，專(zhuān)復(fù)胸中之陽(yáng)氣”。白術(shù)健脾燥濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主風(fēng)寒濕痹”，《名醫(yī)別錄》言可“利腰臍間血”，陳士鐸《本草新編》進(jìn)一步解釋“白術(shù)利腰臍之氣，原是利腎中之濕”配伍茯苓甘淡滲利，《本草綱目》言“茯苓氣味淡而滲，其性上行，……開(kāi)腠理，滋水源而下降，利小便”，可通利三焦而排解腰間濕濁。
綜上所述，甘姜苓術(shù)湯主治腰以下冷重痛的腎著病，其病性屬寒濕，病位在下肢肌腠經(jīng)絡(luò)，對(duì)應(yīng)神經(jīng)科感覺(jué)障礙、下肢痿軟拖曳、步態(tài)障礙、不寧腿等寒濕阻絡(luò)的病證可辨證治之。
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參考文獻(xiàn)
[1] 劉完素.黃帝素問(wèn)宣明論方.[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:21.
[2] 朱丹溪.丹溪心法[M].程充校.上海,中國(guó)書(shū)店出版社,1986: 284
[3] 陳自明.婦人大全良方[M].余瀛鰲等點(diǎn)校.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992: 437.
[4] 吳英舉. 馮世綸運(yùn)用腎著湯臨床經(jīng)驗(yàn).國(guó)醫(yī)論壇,2019,34(6):54-56
[5] 郭建波,鐘小雪,何慶勇.何慶勇運(yùn)用甘姜苓術(shù)湯經(jīng)驗(yàn)介紹.新中醫(yī).2017,49(6):181-182
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