原創(chuàng) 李娜 賴(lài)海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
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一、病例整理如下：
患者，黃某，女，71歲，2021年1月2日初診，患者女兒為吾好友，訴其母苦于尿痛尿頻尿急3月有余，遂邀吾前往家中診病，時(shí)值冬月，平素患者性格開(kāi)朗，言談歡快，那日只見(jiàn)患者蓋一毛毯傾靠于沙發(fā)之上，痛苦面容，聲音低位，言小便痛苦不堪，痛如刀割，尿痛甚則不敢飲水，不敢小便，整個(gè)膀胱區(qū)域均疼痛，痛甚則不能平躺需斜靠方覺(jué)舒，服用消炎藥后癥狀加重，自服夏枯草、車(chē)前草癥狀無(wú)改善。已于外院完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)、血常規(guī)、中段尿培養(yǎng)無(wú)異常，雙腎輸尿管膀胱彩超、心臟彩超、心電圖均無(wú)異常。查體：雙下肢無(wú)明顯浮腫，雙目眼瞼稍浮腫。
刻下癥：尿痛、尿頻、尿急，口干口苦，大便爛，四肢冰，雙目眼瞼輕微浮腫，訴數(shù)月來(lái)口腔潰瘍此消彼長(zhǎng)，情緒低落，因病因不明憂心忡忡，納差，眠差。舌：暗嫩苔少，脈：弦細(xì)數(shù)。
診斷：
中醫(yī)診斷：淋證
證型：太少合病? 三焦不利? 心火下移膀胱
處方：
北柴胡10克? ?桂枝10克
干姜5克? ? 黃芩片10克??
牡蠣(先煎)30克? ?炙甘草5克
天花粉15克? ? 豬苓10克??
茯苓15克? ? ?白術(shù)10克
澤瀉10克? ? ?地黃10克
熟地黃10克? ?淡竹葉10克
川木通5克? ? ?生石膏(先煎) 10克? ?
車(chē)前子10克? ?鹽菟絲子15克
?共5劑，上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次
二診2021年1月11日，患者女兒電話訴患者尿痛情況已明顯改善，好了6成，現(xiàn)入睡難，心煩，前一日于當(dāng)?shù)劓?zhèn)區(qū)醫(yī)院查驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，尿白細(xì)胞陽(yáng)性，尿潛血陽(yáng)性，彩超仍無(wú)異常，問(wèn)吾是否服用消炎藥，吾思其中藥療效明顯，鼓勵(lì)其繼續(xù)中藥治療，靜觀其變，必要時(shí)加入西藥治療。
處方：
北柴胡10克? ? ?桂枝10克
干姜5克? ? ? ? ?黃芩片10克? ?
牡蠣(先煎)30克? ?炙甘草5克
天花粉15克? ? 豬苓10克? ?
茯苓15克? ? ? ?白術(shù)10克
澤瀉10克? ? ? ?地黃 15克? ?
知母10克? ? ? ?淡竹葉10克
合歡皮20克? ?酸棗仁(搗碎) 20克? ?
共5劑，上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次
三診2021年1月14日患者女兒電話，訴患者精神明顯好轉(zhuǎn)，情緒明顯開(kāi)朗，小便明顯好轉(zhuǎn)，已無(wú)尿頻尿急尿痛癥狀，現(xiàn)入睡好，唯眠中易醒。
處方：
北柴胡10克? ? ?桂枝10克
干姜5克? ? ? ? ?黃芩片10克? ?
牡蠣(先煎)30克? ?炙甘草5克
天花粉15克? ? ?豬苓10克? ?
茯苓15克? ? ? ? 白術(shù)10克
澤瀉10克? ? ? ?地黃10克? ?
知母10克? ? ? ?淡竹葉10克
合歡皮20克? ?酸棗仁(搗碎) 20克? ?
百合20克
共5劑，上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次。后電話隨訪，訴已愈。
二、分析：
1.淋證：
淋證是以小便頻數(shù)窘迫，淋瀝不盡，短澀疼痛，小腹拘急，痛引腰腹為表現(xiàn)的一種病證。對(duì)應(yīng)西醫(yī)膀胱刺激征，膀胱刺激征是指尿頻、尿急、尿痛，也稱(chēng)尿道刺激征，是一種發(fā)病率很高的泌尿系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致該疾病的原因很多，比如細(xì)菌和病毒感染，輸尿管的結(jié)石、膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)核等疾病都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)膀胱刺激征。臨床需完善常規(guī)檢查，繼而對(duì)癥治療，但此例患者膀胱刺激征癥狀典型，卻無(wú)任何陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)結(jié)果可供參考。
中醫(yī)看來(lái)淋證的治療首先要審查癥候的虛實(shí), 初起或在急性發(fā)作時(shí)屬于實(shí)證, 久病多虛?！皩?shí)則清利, 虛則補(bǔ)益”是治療的淋證的基本原則?！吨斓は姆ā分袑?xiě)道：“淋有五，皆屬熱，清濁相干，蓄于下焦，故膀胱里急，膏血沙石，從小便出焉。”可見(jiàn)其病位在腎與膀胱，其主要病因病機(jī)為濕熱之邪毒，侵于尿道、膀胱乃至于腎，使膀胱的氣化功能失常而發(fā)生淋證。若病延日久，熱郁傷陰，濕遏陽(yáng)氣，或傷陰及氣，可導(dǎo)致脾腎兩虛，病癥由實(shí)轉(zhuǎn)虛而見(jiàn)虛實(shí)夾雜。典型癥狀，小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急、或痛引腰腹，為諸淋所共有，因此病因之中“濕熱”首當(dāng)其沖。
2. 分析：
2.1體質(zhì)分析：
考慮本例患者年事七旬有一，被尿痛折磨3月余，導(dǎo)致茶飯不思，睡眠質(zhì)量差，舌：暗嫩苔少，脈：弦細(xì)數(shù)，因此八綱辨證此患者體質(zhì)以“虛”為本，且陰虛明顯。
2.2病癥分析：
患者平素愛(ài)操心，諸事需親力親為方放心，此乃心火旺盛表現(xiàn)，心火下移小腸導(dǎo)致膀胱氣化不利；操勞過(guò)度，體質(zhì)差則易感濕熱之邪，遂成下焦?jié)駸嵯伦?，蘊(yùn)藉膀胱，氣化不行，不能宣通水道，出現(xiàn)尿頻尿急尿痛，以及眼瞼浮腫；患者體質(zhì)虛弱，平素偶飲食不節(jié)，貪食煎炸熱氣，導(dǎo)致心脾虛火炎上，口腔潰瘍遷延難愈；患者亦有明顯心煩、口干口苦，此為肝膽郁熱之象；四肢冰，小便稀爛，神疲乏力，此為中焦脾胃虛寒之象。
“人、證”總結(jié)：陰虛+肝膽郁熱+中焦虛寒+心脾虛火炎上+心火下移膀胱+三焦不利，得用“方”思路=柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)+導(dǎo)赤散+五苓散。
2.3選方思路講析：
2.3.1柴胡桂枝干姜湯
《傷寒論》147條：傷寒五六日，已發(fā)汗復(fù)下之，胸肋滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡桂枝干姜湯適用于寒熱虛實(shí)燥濕錯(cuò)雜的狀態(tài)體質(zhì)，日本漢方家細(xì)野史郎認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯適用于疲勞性精神癥狀，女性此種情況最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為有工作需要完成時(shí)精神好，但是私底下疲勞，情緒低落。因此連續(xù)的體力勞動(dòng)、過(guò)多出汗，過(guò)度緊張容易形成柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)。這種性格及體質(zhì)的描述，與本例患者及其吻合。
柴胡桂枝干姜湯全方之中，柴胡+黃芩+甘草，用治寒熱往來(lái)，胸肋苦滿(mǎn)，起到清熱、解郁的效果；桂枝+干姜+甘草，用治心動(dòng)悸而下利，起到溫中通陽(yáng)的效果；牡蠣+天花粉，用治驚悸、口渴而胸肋疲滿(mǎn)，起到潤(rùn)燥、散結(jié)效果。調(diào)和之中既要調(diào)氣解郁消熱，又要調(diào)神定驚除煩，既要溫中調(diào)和腸胃，又要生津止渴。患者膽熱脾寒，為柴胡桂枝干姜湯典型證型，遂此方為本例患者治療中，定位體質(zhì)的“靶向”方劑，定“人”（體質(zhì)）之方。
導(dǎo)赤散，具有清心養(yǎng)陰，利水通淋之功效。主治心經(jīng)火熱證，或心熱移于小腸，小便赤澀刺痛。方中生地甘寒，涼血滋陰降火；另加熟地，滋陰，補(bǔ)血；木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，兩藥相配，滋陰制火，利水通淋，共為君藥。竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行，為臣藥。生甘草梢清熱解毒，尚可直達(dá)莖中而止痛，并能調(diào)和諸藥，還可防木通、生地之寒涼傷胃，為方中佐使，另加石膏增強(qiáng)清熱瀉火，除煩止渴之功效。此方為本例患者治療之中，結(jié)合淋證、口瘡病癥方劑，為治“證”（癥狀、證型）之方。
五苓散為祛濕劑，具有利水滲濕，溫陽(yáng)化氣之功效。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力。白術(shù)、茯苓相須，佐以白術(shù)健脾以運(yùn)化水濕?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴(lài)于陽(yáng)氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽(yáng)化氣以助利水，解表散邪以祛表邪。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽(yáng)化氣，通利三焦，使水濕之邪從小便而去。此方為本例患者治療之中，結(jié)合小便不暢、眼瞼微浮腫之證，為治“證”（癥狀、證型）之次方。
三、總結(jié)
? ? 實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，療效是檢驗(yàn)診治思路的驗(yàn)金石。此例患者的治愈，有賴(lài)于“方證人”思路的指引。在我看來(lái)，方證人思路中，“人”即患者的體質(zhì)，是治療思路的基石；“證”對(duì)應(yīng)有兩層含義一為癥狀，病癥；一為由癥狀提煉得到的證型；“方”則是體質(zhì)與證型和參后的結(jié)果，體質(zhì)的正確辨識(shí)則就像一支鎖定目標(biāo)的洲際導(dǎo)彈，帶著藥效直搗病癥賊巢，是決定中藥療效的重要因素。
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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