以舌苔變化指導(dǎo)暑厥辨證
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時(shí)間：2021-09-10
原創(chuàng) 周歲鋒 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
梁某，本地小欖人氏。夏至日前，步行于烈日下，汗出感暑，眩暈昏撲。家人急送西醫(yī)院，前醫(yī)以多種消炎之藥，不效，又改寒涼之針劑，大隊(duì)驟進(jìn)，亦無效。半月余，病勢(shì)不減，進(jìn)而高熱不退，神識(shí)如蒙，滴水未進(jìn)。前醫(yī)言此病甚危，西藥力弱，延請(qǐng)中醫(yī)。家人慕我院之盛名，出院即來我院求診?？淘\，患者神識(shí)不清，無搐搦，面色偏白，形體肥胖，精神萎靡，發(fā)熱，體溫39度，無寒戰(zhàn)，咳嗽氣粗，呼之不應(yīng)，強(qiáng)刺攢竹穴，可微睜眼，旋即又昏睡。觀舌淡紅，苔白厚偏膩，脈弦數(shù)。患者初感暑邪，暑邪直中心包，閉阻神竅，神識(shí)不清。前醫(yī)以苦寒之劑及消炎之藥，涼遏冰伏，又反復(fù)使用退熱藥強(qiáng)發(fā)其汗，過汗傷陽(yáng)，太陰被困，中陽(yáng)受損，運(yùn)化失司，水谷不化，聚成濕濁。診斷：暑厥，證型：痰濕內(nèi)蘊(yùn)，邪陷心包。弦主少陽(yáng)，邪留中焦及少陽(yáng)，宜和解少陽(yáng)，化濕泄?jié)?，方以小柴胡湯加清利濕熱之藥?/span>
北柴胡20克? ? 黃芩片10克
法半夏10克? ? 甘草片5克? ?
生姜10克? ? ? ?黑棗10克
?青蒿15克? ? ? 廣藿香10克? ?
大黃10克? ? ? ?佩蘭10克
石菖蒲10克? ? 梔子10克?
兩日后，仍神識(shí)不清，白厚膩苔消退，轉(zhuǎn)為舌干淡紅，無苔，脈弦數(shù)，發(fā)熱有下降之勢(shì)，體溫38度，斷為胃陰已傷，表里郁閉之癥，治宜宣通表里，以救胃陰，散郁閉之邪熱，從表里雙解，方用小陷胸湯加減：
瓜蔞子10克? ? 玄參10克
連翹15克? ? ? ?郁金5克? ?
制枳殼10克? ? 淡豆豉10克
白茅根20克? ? ?黃連5克??
兩劑后，熱退，體溫在37.5度左右，喜著厚衣，神識(shí)轉(zhuǎn)清，胃納如常，小便通，便溏，舌淡紅，苔薄白有少量津液，脈弦。經(jīng)清熱宣通之后，胃陰回復(fù)，郁熱得散。所謂清熱藥為一利刃，既能清熱邪，又可損陽(yáng)氣，以致中陽(yáng)虛衰，脾虛下利，少陽(yáng)樞機(jī)不利，寒熱往來，治宜柴胡桂干姜湯和解散寒，生津斂陰。以和解少陽(yáng)，溫太陰之脾寒，點(diǎn)燃脾胃升陽(yáng)之氣，大氣一轉(zhuǎn)，陰寒消散，升清降濁，重?fù)Q生機(jī)。處方如下：
北柴胡20克? ? 黃芩片10克
桂枝10克? ? ? ?甘草片5克? ?
天花粉10克? ? 牡蠣10克
干姜5克??
兩劑后，患者熱退神清，脈靜身涼，舌淡紅，苔白潤(rùn)，諸證皆平，以健脾益胃之藥調(diào)護(hù)，痊愈出院。
按語(yǔ)：
患者夏天汗出，傷于暑邪，暑熱則耗陰傷氣，故見神疲乏力，發(fā)熱，心煩，脈數(shù)，汗出等。暑為溫邪，由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。終上焦，始下焦，溫病以手經(jīng)為主，未始不關(guān)足經(jīng)也。溫邪不順傳，逆?zhèn)鲃t為心包，心包為心之宮城，代心受邪，心主神明，故熱入心包出現(xiàn)神志不清。因治療失時(shí)，熱邪鴟張、心竅閉塞，形成內(nèi)閉證。暑邪初起，證同太陽(yáng)病。蓋傷寒傷人身之陽(yáng)，故喜辛溫、甘溫、苦熱，以救其陽(yáng)；溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰。此兩者治療之異，差之毫厘謬以千里。
整個(gè)治療以溫病為主線，分三步，以舌苔變化為節(jié)點(diǎn)：
第一節(jié)點(diǎn)：苔白厚偏膩
《金匱要略》曰：“太陽(yáng)中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！蓖趺嫌⒃唬骸肮适钜玻瑹嵋?，暍也，皆夏令一氣之名也?！敝袝⒓粗袩幔歉惺苁顭嶂岸虏?。暑熱之邪傷于肌表，先見外感表證，故中暍亦為太陽(yáng)病。發(fā)熱者，客邪在表；惡寒者，熱盛于里；挾濕則身重，挾寒則疼痛也。這是初始的證候特點(diǎn)。暑為陽(yáng)邪，暑熱熏蒸，迫津外泄，必見汗出，汗出則腠理空虛，故惡寒，這種惡寒與風(fēng)寒束表的惡寒不同。暑熱熾盛，耗傷津液，所以身熱口渴。治法是《金匱要略》的白虎加人參湯。吳鞠通的《溫病條辨》曰：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之?！焙笪囊仓v到這是暑溫的大綱，若純熱不兼濕者，仍歸前條溫?zé)崂?，不得混入暑也。王士雄的《溫?zé)峤?jīng)緯》講“夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥”，結(jié)合患者的發(fā)病特點(diǎn)，本病診斷為暑厥?；颊叽藭r(shí)的癥狀已經(jīng)不是早期的太陽(yáng)中暍證，且經(jīng)過失治后，一方面表現(xiàn)為中陽(yáng)受損的舌淡，另一方面表現(xiàn)為中焦失運(yùn)水濕內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱。治療上不能過度使用清熱藥，采用小柴胡湯調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)，適當(dāng)使用化濕的中藥。
第二節(jié)點(diǎn)：舌干無苔
經(jīng)前方治療后，患者的白膩苔明顯消退，但發(fā)熱未能完全減輕。查其舌脈，舌淡紅干，無苔，脈弦數(shù)?；颊邿o大便不通，無腹脹滿痛，無譫語(yǔ)，舌苔無可下之象。此時(shí)的發(fā)熱、神昏非陽(yáng)明胃家實(shí)之癥。舌干已不適合發(fā)汗?；颊叩臍夥质顭崛詻]得到及時(shí)清解，暑氣通于心，暑熱之邪內(nèi)陷心營(yíng)，煎熬津液為痰，即戴思恭所說的“有暑即有痰”之意，痰熱互結(jié)可閉阻心竅，而見神昏不識(shí)。此時(shí)宜清解，以小陷胸湯解胸中熱結(jié)，玄參、連翹、郁金辛輕宣透，從而達(dá)到表里雙解。
第三節(jié)點(diǎn)：苔薄白有少量津液
?小陷胸湯治療后，熱峰明顯下降，胸中痰熱得清，郁熱得散，故而神清氣爽，雖有低熱，患者亦不覺得辛苦。劉渡舟在論述柴胡桂枝干姜湯時(shí)講到：“我認(rèn)為這個(gè)方子，而有小柴胡湯與理中湯合方之義。而與大柴胡湯遙相對(duì)應(yīng)，一治實(shí)熱，一治虛寒。仲景為少陽(yáng)病機(jī)橫逆脾胃時(shí)，而分寒熱兩途與虛實(shí)兩治之法，體現(xiàn)了“一分為二”的精神。”劉老認(rèn)為此方的主證是下利。當(dāng)然下利也要詳細(xì)辨證，劉老為我們提供另一種治療思路?；颊呓?jīng)過月余的治療，從最初的苦寒之劑到第二診的治療，主要治療方向清熱為主。患者的舌象一直都是偏淡，說明中陽(yáng)虛衰一直沒得到顧護(hù)，少陽(yáng)郁勃不伸，既不能暢通，又不能溫煦，所以低熱纏綿，下利。第三診采用柴胡之疏利，桂枝之溫通，干姜之斡旋，中氣一轉(zhuǎn)，經(jīng)脈暢通，脾土升清，津液回復(fù)，舌紅苔潤(rùn)。這種下利對(duì)固攝等藥往往沒效。經(jīng)過三診治療，患者熱退神清，諸癥皆平，痊愈出院。
舌診是中醫(yī)特色診療技術(shù)之一。溫病學(xué)的出現(xiàn)使得舌診的發(fā)展達(dá)到了成熟。在文字上，明代以前的文獻(xiàn)中，都寫作"胎"，胎乃胎包的胎，指苔生在舌上，故從肉旁，這是古人的通假字。吳鞠通之后才普遍改作"苔"。吳鞠通認(rèn)為舌苔乃胃中濁氣熏蒸肺臟，濕熱蒸而生苔，或黃或白或青或黑，判斷疾病深淺，或寒或熱或燥或濕，就像春夏石的陰面生苔一樣，所以苔字用草字頭，不用肉字旁。"舌胎"到"舌苔"的轉(zhuǎn)變并不只是單純的字體變化,還反映了舌診運(yùn)用于疾病診斷和轉(zhuǎn)歸的發(fā)展歷史。本例的舌苔變化完全符合疾病的病因病機(jī)，舌苔從白厚膩、干到濕潤(rùn)反映了病邪的深淺及嚴(yán)重程度，反映到處方的變化，則從清熱到溫脾陽(yáng)，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，最終痊愈。
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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