原創(chuàng) 李燕明 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
王女士，女，57歲，“反復(fù)發(fā)作性口腔及外陰潰瘍”病史10 余年,發(fā)作頻率為 2~3 次/月，曾在市人民醫(yī)院診斷為白賽氏綜合征，經(jīng)多方治療，仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)而加重，遂來我院尋求中醫(yī)治療。
2019年8月30初診
主訴：口腔、舌體及外陰潰瘍疼痛1周,外陰瘙癢疼痛，行走困難，倦怠乏力, 頭暈眼花,五心煩熱，腰膝酸軟，勞累時(shí)尤甚,雙目干澀，視物不清，鼻干、口干，夜間甚。納可,失眠惡夢多,二便調(diào)，舌紅苔薄黃,脈沉細(xì)略數(shù)?？淘\：形體偏瘦,面色少華,口腔及舌體可見散在針尖或綠豆大小圓形潰瘍面, 表面覆蓋白膜。婦科檢查，大小陰唇黏膜有多處黃豆大小潰瘍，表面有灰白膿樣物。
中醫(yī)診斷: 狐惑病
證型:陰虛火旺證
體質(zhì)類型:陰虛夾氣虛質(zhì)
治法:清熱解毒養(yǎng)陰以治標(biāo),兼顧滲濕醒脾。
處方: 土茯苓30克、百合30克，烏梅15克、北沙參15克、麥冬15克、生地15克、金銀花15克，當(dāng)歸10克、梔子10克，竹葉6克、黃連10、黃芩10克、生石膏20克、生甘草10克。7 劑,水煎服,每天1 劑。
2019 年9 月7 日二診
口干、眼干、頭暈眼花、口腔及外陰潰瘍均減輕,時(shí)有自汗盜汗，余無不適,脈沉細(xì)少力。效不更法,前方去沙參、金銀花,易為太子參20克,繼加炒麥芽15克、炒六神曲10克,漸加益氣健脾之力。10 劑,水煎服,每天1 劑。
2019 年9 月17 日三診
10 劑藥后前癥繼續(xù)減輕,口腔及外陰潰瘍基本消失，脈沉細(xì)較前略有力。于潰瘍貌輕時(shí)減少清熱解毒藥,注重調(diào)理陰虛氣虛狀態(tài)。去黃連易為黃芪15克、黨參20克,10 劑,服法同上。
2019 年10 月8 日四診
復(fù)發(fā)舌面多處潰瘍，脈象雖沉卻已明顯有力。正氣雖健,潰瘍又發(fā),故暫停益氣,專攻陰虛有熱,處方調(diào)整為: 土茯苓20克、百合30克，烏梅15克、天冬10克、石斛20克、酒女貞子20克、墨旱蓮20克、炒牛蒡子20克、皂角刺20克、升麻10克、白芷15克、桔梗15克、黃連15克、炒酸棗仁20克、赤芍15克。10 劑,水煎服,每天1 劑。方中增牛蒡子、皂角刺等專病專藥,用“二至”加強(qiáng)養(yǎng)陰,佐升麻、白芷、桔梗等引經(jīng)藥將藥力引入頭面。
2019年11 月5 日五診
潰瘍已愈,仍有少許口眼干燥、頭暈眼花、乏力，自汗盜汗，腰酸軟，睡眠差，囑其開始服用膏方調(diào)理體質(zhì)，鞏固療效。
處方: 土茯苓300克、百合300克、知母150、烏梅150克、北沙參150克、麥冬150克、天冬100、酸棗仁100、熟地100、生地150克、金銀花150克，當(dāng)歸100克、梔子100克，竹葉60克、黃連100、黃芩100克、五味子50、石斛200克、女貞子100、旱蓮草150、茯苓300克、白芍60、山藥100克、炒白術(shù)100克、神曲100克、麥芽300克、鱉甲100克、龜甲膠100克、阿膠100克、蜂蜜250克,加工成膏方。每天2 次,一次20克,白開水調(diào)勻,飯后半小時(shí)服用。連服2月，至今未復(fù)發(fā)。
按語：
白塞氏綜合征，又稱眼、口、生殖器三聯(lián)綜合征，與《金匱要略》所述之“狐惑病”癥狀相似。古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識總體上是一致的，認(rèn)為其病因病機(jī)多由濕熱毒邪所致，涉及肝、脾二經(jīng)，病初多以邪實(shí)為主，中晚期虛實(shí)夾雜；治療上以清熱解毒利濕為大法。后世醫(yī)家在臨證中對本病的病機(jī)認(rèn)識也多有發(fā)展，認(rèn)為其與陰虛血熱、肝腎陰虛、肝脾濕熱等有關(guān)。
鑒于“狐惑病”初期予以辨證治療往往能取得一時(shí)療效,但易復(fù)發(fā), 纏綿難愈, 筆者今次采用“三辨模式”即“辨體—辨病—辨證”相結(jié)合的診療思維,以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提, 依據(jù)“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論,來進(jìn)行辨體論治。體質(zhì)的相關(guān)理論早在《內(nèi)經(jīng)》中有所體現(xiàn),如《靈樞·百病始生》中提到“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人,卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”,說明體質(zhì)與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系。故患者初診時(shí)即對其進(jìn)行體質(zhì)辨識，辨識結(jié)果為陰虛夾氣虛質(zhì)。陰虛體質(zhì)是由于體內(nèi)津液精血等陰液虧少,以陰虛內(nèi)熱為主要特征的體質(zhì)狀態(tài),易發(fā)陰虧燥熱的病變,或病后易表現(xiàn)為陰虧癥狀,王琦教授也認(rèn)為,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的體質(zhì)因素是以濕熱體質(zhì)為主或兼夾陰虛體質(zhì),濕熱或陰虛體質(zhì)既是口腔潰瘍發(fā)病之根,也是其復(fù)發(fā)之本。
本案患者口腔潰瘍反復(fù)已久,耗氣傷血，且患者正處天癸竭,肝腎虛之年,陰不足則陽勝,肝腎陰虧,相火易于妄動擾上,發(fā)于口舌則舊疾反復(fù),急性期應(yīng)注意陰虛生內(nèi)熱和邪熱阻絡(luò)及傷絡(luò)的問題，因此治法應(yīng)以舒肝健脾，養(yǎng)正去邪，導(dǎo)泄郁熱為主，方用老中醫(yī)朱良春教授自擬的“土苓百合梅草湯” 加減，方中重用百合以清心潤肺，益氣安神；土茯苓甘淡健脾培陰土，合北沙參，麥門冬清肺益胃補(bǔ)陽土；“蓋肝最不平……，斂之則平，斂肝之功，擅之烏梅”，故重用烏梅；本方有生地、甘草、竹葉取局方“導(dǎo)赤散”之意，導(dǎo)赤散用生地黃，乃治虛邪，虛邪責(zé)之水不足，壯水以制火。竹葉甘淡寒，《藥品化義》云：“氣味俱清且專清心氣，味淡利竅，使心經(jīng)熱血分解，又氣清入肺，是以清氣分之熱，非竹葉不能”。此方集斂肝舒土，滋水涵木，清金制木，培土抑木四法于一爐，圍繞肝木，以平主要矛盾，更兼顧脾肺。
二診、三診隨著病情穩(wěn)定逐漸減少清熱解毒之品，而顧護(hù)脾胃，注重調(diào)理氣虛陰虛狀態(tài)。
四診、五診患者口腔潰瘍?nèi)杂蟹磸?fù)，癥見口干、眼干乃陰虛有熱；平素頭暈眼花,倦怠乏力,脈沉細(xì)少力等也提示正氣不足。此乃陰虛兼氣虛體質(zhì)?！夺t(yī)門棒喝》曰:“此陽旺陰虛之質(zhì)也,每病多火,須用滋陰清火?！惫蚀穗A段的主要矛盾是肝腎陰虛，治療貴在治本，糾正體質(zhì)偏頗,防舊疾復(fù)發(fā)。整體調(diào)治選用膏方，采用清胃瀉火、養(yǎng)陰益氣、涼血活血之法，標(biāo)本兼顧。以“土苓百合梅草湯”“百合知母湯”“三甲復(fù)脈湯”等兼以麥芽、神曲時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃,諸藥合用,以養(yǎng)五臟虛羸,清體內(nèi)邪熱。長期服用，不僅能促進(jìn)潰瘍愈合，更能達(dá)到防治復(fù)發(fā)的目的。
本案采用“辨體—辨病—辨證”相結(jié)合的診療思維, 不僅能改善患者的整體狀態(tài), 中醫(yī)體質(zhì)辨識對傳統(tǒng)辨證論治更有補(bǔ)充作用，正如《內(nèi)經(jīng)》中所言“正氣存內(nèi),邪不可干”，于此基礎(chǔ)上再進(jìn)行辨證治療,遠(yuǎn)期效果明顯可見。
溫馨提示：本公眾號文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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