原創(chuàng) ?王家賜 賴(lài)海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
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?患者楊某，女，46歲，荊襄人氏，徙居香山五載。因“入睡困難、多夢(mèng)易醒10余年”來(lái)診。定昏臥床，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，一兩個(gè)時(shí)辰仍無(wú)法入眠，眠亦不安，自覺(jué)似睡非睡，似醒非醒；眠則多夢(mèng)，夢(mèng)境光怪陸離。多于子夜至丑時(shí)即醒，醒后難以復(fù)寐，甚則徹夜無(wú)眠。心煩意亂，怔忡不安，急躁易怒，巔頂頭痛，眼干，腰身痛，上身煩熱，口干口苦，下身肢涼畏寒。不論冬夏，臥于榻上，上半身燥熱難耐，需開(kāi)電扇冷氣，下半身需覆毛毯厚褥。于當(dāng)?shù)囟嗵幥笾斡谥形麽t(yī)數(shù)載，起效甚微，近三年來(lái)長(zhǎng)期服用“阿普唑侖”，最多時(shí)服用5至9片難以入眠，纏綿不愈十余年。
2021年5月24日首診見(jiàn)：
神情焦灼，面色蒼白，額頸微汗，上身著薄紗短袖，下身厚棉長(zhǎng)褲，厚襪棉履，胸脅脹悶，腰背酸楚，納差，便溏爛，日二三次，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)黯，苔薄黃干，左關(guān)脈浮滑，右尺脈沉細(xì)。
睹其形容裝束，觀(guān)其焦灼神情，聞其煩悶苦訴，心有戚戚焉。表熱里寒乎？里熱表寒乎？真熱假寒乎？假熱真寒乎？思忖良久，寒熱上下之分如涇渭，主證不寐發(fā)于子丑相交之時(shí)，屬厥陰經(jīng)所主時(shí)，陽(yáng)氣初升，陰不斂陽(yáng)，故夜寐不安；巔頂部亦為厥陰經(jīng)循行，邪氣侵襲肝經(jīng)所致；肝氣不收故頭痛。遂辨證為厥陰證—上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜。
擬方：烏梅、桂枝、干姜、當(dāng)歸、黃芩、黃連、黃柏柴胡、川芎、郁金、川牛膝各 10g，制附子（先煎）5g，細(xì)辛3g。7劑，日1 劑，水煎服，服藥期間禁食生冷、油膩之品。同時(shí)囑其減量阿普唑侖，若難以入睡可酌情服用1片至2片。
方中以烏梅為君，性味酸澀，入厥陰經(jīng)而斂風(fēng)木降逆氣；干姜溫中焦、降沖逆，合細(xì)辛以驅(qū)少陰寒濕；當(dāng)歸養(yǎng)肝血、潤(rùn)風(fēng)木、溫四肢、療厥逆；附子溫中焦、燥濕邪、溫厥冷、降濁逆；桂枝、柴胡走肝經(jīng)而行血分，善調(diào)木氣，散肝郁、降沖逆；黨參理中焦而止利；黃芩清熱燥濕，清上焦之熱，黃柏黃連清君相之火、疏肝經(jīng)郁熱。柴胡、郁金疏解肝木，行氣解郁以解胸脅脹悶；川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂止頭痛；又入血分，下行可達(dá)血海。川牛膝溫通肝經(jīng)，又可引藥下行溫散下焦之寒。諸藥并用，清上焦郁熱、溫下焦水寒、理中焦氣機(jī)，使水升火降，引火歸元，厥陰之氣暢達(dá)而無(wú)積滯。
2021年6月7日二診：
患者上身薄衣短袖，下身長(zhǎng)褲薄襪布履，下身畏寒較前明顯改善，夜間蓋薄被不覺(jué)寒冷，入睡困難減輕，每晚服用阿普唑侖僅半片至1片，安寐至寅卯交時(shí)方醒。醒后可睡半時(shí)辰。頭痛、胸脅脹悶減輕，大便基本成形，新出現(xiàn)胃中灼熱，口干舌燥。舌暗紅，苔黃干，左關(guān)脈浮滑，右尺脈細(xì)，寸脈稍滑。
考慮附子大熱，原方去附子，7劑，日1 劑，水煎服。
2021年6月15日電話(huà)隨訪(fǎng)
患者訴睡眠改善明顯，入睡較快，基本不需服用阿普唑侖，可睡5-6小時(shí)，“上熱下寒”情況改觀(guān)，情緒脾氣亦有改善。
筆者心得：
不寐亦稱(chēng)失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病癥。主要表現(xiàn)為睡眠 時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。其病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交所致。正如《類(lèi)證治裁·不寐》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。
烏梅丸出自張仲景的《傷寒論》第338 條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！北緸轵?qū)蛔方，后世多用于治療厥陰證的代表方?！督饏T懸解》中對(duì)烏梅丸有以下描述：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發(fā)，故上有燥熱而下有濕寒。烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒 ?！闭f(shuō)明水寒、土濕、木郁是烏梅丸證的主要病機(jī)。從患者所訴諸癥中，可以窺見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜 、上熱下寒的病機(jī)，治以烏梅丸調(diào)和陰陽(yáng)、燮理厥陰 。
1. 厥陰為三陰之末，病在血分，厥陰篇中的方藥多以當(dāng)歸入血分。患者素體陽(yáng)虛，寒濕久滯，命門(mén)火衰而下身畏寒，痛連腰背；氣機(jī)不暢，木郁伐土，太陰脾土失于健運(yùn)，中焦斡旋失司，則見(jiàn)胸脅脹悶；濁陰不降，而見(jiàn)大便溏泄；木郁化火，郁而上犯心神，則不寐，性易煩躁；治以清瀉風(fēng)木相火、柔養(yǎng)肝木，兼以溫補(bǔ)太陰、引火歸元，則水升火降，陰陽(yáng)氣機(jī)順?biāo)?，而諸癥皆愈。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，以寒熱平調(diào)、調(diào)燮陰陽(yáng)兼調(diào)補(bǔ)沖任為治療大法，故常用經(jīng)方烏梅丸化裁治之。
2.患者身體上部與下部的寒熱性質(zhì)不同，稱(chēng)為上下寒熱錯(cuò)雜。上下是一個(gè)相對(duì)的概念。如以膈為界，則胸為上，腹為下。而腹部本身上腹胃脘又為上，下腹膀胱、大小腸等又屬下。本例患者形容神情、裝束表現(xiàn)出明顯上熱下寒證。厥陰經(jīng)多氣少血，婦人本為陰屬，血常不足氣有余，肝失血養(yǎng)而使肝木怫郁，郁而化火；或寒邪郁遏厥陰相火，而易成相火上沖、陰寒未盡、寒熱錯(cuò)雜之證，此時(shí)溫寒則礙熱，清熱則助寒，此為選用寒熱兼顧、調(diào)燮陰陽(yáng)之烏梅丸依據(jù)二。
3.厥陰經(jīng)經(jīng)氣旺于丑時(shí)，故患者往往于丑時(shí)易醒。顧植山教授認(rèn)為厥陰為兩陰交盡之時(shí)，由陰出陽(yáng)之時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即丑時(shí)至卯時(shí)，所以對(duì)于該時(shí)間段出現(xiàn)的雜病，多考慮屬厥陰病，并根據(jù)機(jī)體陰陽(yáng)氣血的變化，順應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，調(diào)整陰陽(yáng)順接，疏通氣機(jī)，扭轉(zhuǎn)局勢(shì)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的思想。
4. 腎為水臟，藏精而司生殖。心腎互濟(jì)，水火交合，使癸水不寒而養(yǎng)厥陰風(fēng)木，肝腎精血互滋互制，君相各安其位，使坎中陽(yáng)升，離中陰降，水升火降，雷藏于澤，升而不亢，陰陽(yáng)則合，精滿(mǎn)神安。若水火不濟(jì)，升而過(guò)亢，降而太極，則陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)煩躁、失眠、厥逆證候。烏梅丸雖酸苦甘辛于一體，辛開(kāi)苦降，寒熱并用，溫清斂補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，藥性剛?cè)嵯酀?jì)，既能調(diào)和肝脾又能調(diào)和寒熱虛實(shí)。方中附子因人因時(shí)和環(huán)境不同，嶺南之地人群對(duì)大熱之品耐受與北方用量亦有不同。又時(shí)值炎夏，安全起見(jiàn)，效驗(yàn)則停，以免升而過(guò)亢之虞。
古今醫(yī)家的大量臨床實(shí)踐表明：“寒熱錯(cuò)雜”的病機(jī)廣泛存在于諸多病證的發(fā)展過(guò)程中。臨床中各種慢性病、疑難病久治不愈常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，病情復(fù)雜，治療棘手。筆者淺學(xué)，閱讀諸多名家論述，對(duì)烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜證印象深刻。此時(shí)臨證，基本固守經(jīng)方，小試驗(yàn)證，可起良效，小有收獲。直面自身淺薄，貽笑之余懇請(qǐng)方家指正。
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