誤用柴胡類方——嘔吐治療一案
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-09-17
原創(chuàng) 許承業(yè) 賴海標經方醫(yī)學工作室??
患者劉某，男，66歲。因“反復上腹部疼痛、嘔吐1年余，再發(fā)3月余”于2020年11月04日入住我院消化科。
治療過程：
西醫(yī)診斷考慮：1、腹痛嘔吐查因：急性膽囊炎？糖尿病性胃輕癱？2、2型糖尿病伴多并發(fā)癥。西醫(yī)予護胃、控制血糖及營養(yǎng)支持治療。
癥見：上腹部陣發(fā)性脹痛不適，惡心欲嘔，噯氣反酸，口干，身倦乏力，納食減少，睡眠差，小便正常，大便未解。
?？茩z查：全腹有壓痛，以上腹部明顯，腹部無反跳痛，無腹部包塊。舌淡邊有齒印，苔薄白，脈細。
先后以小柴胡湯加減：
黃芩10g? ?柴胡15g
半夏15g? ?生姜15g
甘草5g? ? ?大棗15g
黨參15g
（2020-11-05至2020-11-06）
大柴胡湯加減：
北柴胡15g? ? 黃芩片10g
法半夏15g? ? 生姜15g
黑棗15g? ? ? ?大黃10g
白芍15g? ? ? ?枳實(蒸)15g
（2020-11-08至2020-11-13）
治療效果不佳于2020-11-14轉入我科
轉入后仍使用大柴胡湯加減：
北柴胡15g? ? 黃芩片10g
法半夏15g? ? 生姜45g
黑棗15g? ? ? ?大黃10g
白芍10g? ? ? ?枳實(蒸)10g
姜半夏15g
（2020-11-15至2020-11-17）
2020-11-18轉至本人名下，查看患者，證見：精神一般，偶有頭暈，上腹部陣發(fā)性脹悶、疼痛不適，仍有惡心欲嘔，噯氣頻繁，無反酸，口干，身倦乏力，不欲飲食，睡眠差，小便正常，大便量少不硬。查體：上腹部壓痛，無反跳痛。舌淡邊有齒印，苔黃厚膩，脈弦細。
改予小半夏加茯苓湯加減：
法半夏15g? ? ?姜半夏15g
生姜30g? ? ? 茯苓15g
人參片(燉服) 10g?
?姜厚樸 15g
（2020-11-18至2020-11-20）
2020-11-21上腹部陣發(fā)性脹悶、疼痛不適減輕，惡心欲嘔稍好轉。守前方去厚樸，加檳榔20g、豆蔻15g、天麻15g。
（2020-11-21至2020-11-23）
2020-11-24 患者精神略有好轉，惡心欲嘔緩解，仍不欲食，舌淡邊有齒印，苔黃膩，脈沉緩。守方去天麻，加紫蘇葉15g、蘆根15g、白茅根15g。
（2020-11-24至2020-11-26）
2020-11-27患者仍有頭暈，坐起加重，偶有上腹部脹悶疼痛不適，不嘔，身倦乏力，納食少，睡眠差，二便：小便正常，大便未解。查體：腹部無壓痛，舌淡邊有齒印，苔黃膩，脈沉緩。
患者坐起頭暈加重，暫改予苓桂術甘湯：
茯苓30g? ? ?桂枝15g
白術15g? ? ?炙甘草10g
澤瀉20g? ? ?檳榔15g
豆蔻10g? ? ?紫蘇葉15g
生姜 30g? ? 麥冬5g
（2020-11-27至2020-11-29）
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2020-12-01守方。厚膩苔已褪。
2020-12-12患者頭暈減輕，上腹部脹悶疼痛減輕，身倦乏力較前好轉，可流質飲食，睡眠轉佳，二便：小便正常，大便量少。好轉出院。
按：
患者腹痛嘔吐為主訴，似符合《傷寒論 96》：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，……小柴胡湯主之。”；《傷寒論 103》：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”。并有《傷寒論 101》：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！钡闹С?。故大膽使用柴胡湯。尚且不論1年余之久的病史是否符合“傷寒中風”“太陽病過經”（各家有不同見解），卻忽視了柴胡類方的禁忌癥。
《傷寒論 98》：“本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦?！闭撌銎⑻撌н\而寒飲內停者禁用柴胡湯。在此患者中，其舌淡邊有齒印，苔黃厚膩，脈弦細，為脾虛有飲之典型，其脾陽不足，傳輸失職，氣不化津，水氣內停，水濕不化，飲邪上逆，胃失和降則作嘔。治當以健脾利水，切不可誤以為少陽之嘔而投以柴胡類方，否則勢必傷中敗胃，加重呃逆。
而先投以小半夏加茯苓湯，《金匱要略 嘔吐噦下利》：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！保弧督饏T要略 痰飲咳嗽》：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”，為飲停心下、胃氣上逆之要方，奏利水蠲飲、降逆止嘔之功。再合檳榔、豆蔻、蘆根、茅根等芳香化濕、生津利水之藥，濁邪易除。?
藥后患者上腹部脹悶疼痛不適緩解，不嘔，訴頭暈、坐起加重，符合《傷寒論 67》：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！?，茯苓桂枝白術甘草湯為溫陽健脾、利水降沖之妙劑，與脾陽不足、脾虛有飲、水氣內停的病機不謀而合，又是降逆利水止眩之要方。
如此方正合一，患者膩苔漸褪，癥狀好轉出院。
溫馨提示：本公眾號文章旨在學術探討與學術交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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