原創(chuàng) 王秉道 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
古某某，男，61歲，2021年5月27日就診。
患者體瘦，顏面稍顯淡黃，主要問題是咽痛，陣發(fā)性，大聲說(shuō)話或者張大嘴巴時(shí)會(huì)痛，有時(shí)會(huì)痛到咳、嘔，進(jìn)食不痛，自覺咽中痛處有異物感，口苦，眠差，既往有慢性胃炎病史，反反復(fù)復(fù)胃脹胃痛，進(jìn)食后明顯，長(zhǎng)期吃胃藥。舌暗紅苔黃膩，脈左弦右弱。查咽部稍紅。
辨證：肝郁脾虛，少陽(yáng)郁熱
處方：逍遙散加味，小柴胡湯加味，兩方交替。
方一：
北柴胡10克? ? 當(dāng)歸15克
白芍10克? ? ? ?白術(shù)10克
茯苓10克? ? ? ?甘草5克
薄荷5克? ? ? ? ?炮姜5克
枳實(shí)10克? ? ? ?紅花5克
桃仁10克? ? ? 延胡索10克
五靈脂 10克
上方加水800ml煎至400ml，溫服，一日一劑。（3劑）
方二：
北柴胡15克? ? 姜半夏10克
黃芩10克? ? ? ?白芍 15克
白術(shù)10克? ? ? ?茯苓15克
炙甘草5克? ? ? 牡蠣15克
玄參20克? ? ? ?浙貝10克
夏枯草15克? ? 金銀花15克
蟬蛻5克? ? ? ? 枳殼5克
上方加水800ml煎至400ml，溫服，一日一劑。（4劑）
2021年6月5日微信復(fù)診，咽痛好轉(zhuǎn)，訴求：繼續(xù)解決咽痛及同時(shí)解決進(jìn)食后腹脹。舌暗紅苔白厚膩。
辨證：少陽(yáng)不和，脾胃虛寒
處方：小柴胡湯加味，理中湯加味，交替服。
方一：
北柴胡15克? ? 姜半夏10克
黃芩10克? ? ? 白芍15克
白術(shù) 10克? ? ?茯苓 15克
炙甘草5克? ? 牡蠣15克
玄參20克? ? ?浙貝10克
夏枯草15克? 蟬蛻5克
厚樸30克? ? ?生姜10克
上方加水800ml煎至400ml，溫服，一日一劑。（3劑）
方二：
黨參10克? ? ?白術(shù) 10克
干姜5克? ? ? 枳殼 10克
連翹15克? ? 炙甘草 5克
上方加水800ml煎至400ml，溫服，一日一劑。（3劑）
2021年6月11日微信復(fù)診，偶咽痛，痛感減輕，無(wú)腹脹，舌暗紅，苔白厚膩較前明顯減輕。守前方。
按：
該患者初進(jìn)門診時(shí)是帶著一張紙的，他怕表達(dá)不夠全面，提前一天把要說(shuō)的內(nèi)容寫在紙上。初診時(shí)主訴基本都是圍繞咽痛，陣發(fā)性，大聲說(shuō)話或者張大嘴巴時(shí)會(huì)痛，有時(shí)會(huì)痛到咳、嘔，自覺咽中痛處有異物感，進(jìn)食不痛，經(jīng)過(guò)問診后得知患者口苦、眠差，胃部長(zhǎng)期不適，整個(gè)就診過(guò)程患者反復(fù)的看那張紙，擔(dān)心會(huì)有遺漏，依據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，判斷患者是一個(gè)容易緊張的性格。從中醫(yī)角度講，此種性格的患者長(zhǎng)期受某種病痛困擾容易肝氣郁結(jié)，故首當(dāng)治郁。
患者體瘦，顏面稍顯淡黃，既往有慢性胃炎病史，反反復(fù)復(fù)胃脹胃痛，長(zhǎng)期吃胃藥。是一種營(yíng)養(yǎng)欠佳的狀況，從中醫(yī)角度講，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛則體弱，病又在脾胃，治需兼顧脾胃。
脈左弦右弱，則充分應(yīng)證了患者辨證屬于肝郁脾虛。口苦，舌暗紅苔黃膩，咽部稍紅，則為郁積生熱所致。
《傷寒論》有云：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！敝倬案嬖V我們一種肝脾不和腹痛的治法，要先溫中止痛，調(diào)和肝脾，但該患者無(wú)腹痛，主訴咽痛與郁熱關(guān)系更大，故舍小建中之溫，選小柴胡湯去參、姜，加茯苓、白術(shù)顧護(hù)脾胃，再加消瘰丸清潤(rùn)散結(jié)，這是針對(duì)咽痛的處方。但患者又存在肝郁之象，疏肝理氣又不可少，故再予逍遙散加減疏肝健脾，囑其兩方交替服用。兩方各有側(cè)重，相比同一方內(nèi)全部兼顧，更加效專力宏，收效定捷。
2021年6月5日微信復(fù)診，咽痛好轉(zhuǎn)，訴求：繼續(xù)解決咽痛及進(jìn)食后腹脹。舌暗紅苔白厚膩?；颊哐释礈p輕，舌苔轉(zhuǎn)白，提示前方有效，且依患者性格，如果不是咽痛減輕是不會(huì)主動(dòng)要求處理腹脹問題的。《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之;中工不曉其傳,見肝之病,不解實(shí)脾,惟治肝也。”故本次治療保留小柴胡湯的加減并加厚樸、生姜治其標(biāo)，去疏肝理氣健脾的逍遙散，而換為理中湯加減治其本?！秱摗返?73條明確指出:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛?！被颊吒姑洕M、偶有胃痛，舌暗紅苔白厚膩就是典型的太陰病，故以理中湯主之。
2021年6月11日微信復(fù)診，偶咽痛，痛感減輕，無(wú)腹脹，舌暗紅，苔白厚膩較前明顯減輕。諸癥好轉(zhuǎn)，守前方。
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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