原創(chuàng) 郭文賢 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
患者梁某，女，77歲? 就診日期：2021年5月28日? ??
初診、復(fù)診? ? ?節(jié)氣：小滿
辨病辨證：痹?。岜裕?/span>
病史及疾病診治過程：
患者老年女性，反復(fù)全身骨痛2年，不能站立行走，發(fā)熱，汗出，長期便秘，當(dāng)時曾在中山市人民醫(yī)院懷疑右肺癌，曾行右肺腫物穿刺活檢，病理示：符合機化性肺炎。隨后前往廣州行PET-CT：雙肺條片狀軟組織影代謝增高，考慮炎癥。長期多個醫(yī)院反復(fù)治療，全身疼痛反復(fù)。2021年05月25日患者無明顯誘因出現(xiàn)頭部、雙髖、四肢疼痛加重，四肢尤為明顯，不能碰觸，觸之哀嚎不止，伴發(fā)熱，汗出，便秘，右上肢及雙下肢浮腫，體重暫無明顯下降。當(dāng)時曾到中山市黃圃人民醫(yī)院就診，行下腹增強CT及骨盆MRI：考慮多發(fā)性骨髓瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤可能大，予止痛、對癥處理后癥狀無明顯改善。遂轉(zhuǎn)我院進一步診治，轉(zhuǎn)入時患者全身疼痛劇烈，以四肢明顯，疼痛拒按，稍觸哀嚎不止，伴發(fā)熱、汗出、便秘、肢體浮腫，舌體瘦質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)有力。入院輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：21.99*10^9/L，中性粒細胞(%)：70.70%，血紅蛋白：90g/L，血小板：454*10^9/L；降鈣素原：0.83ng/ml；骨密度：L2-4、左股骨骨質(zhì)疏松。胸部CT：右肺上葉縱隔旁軟組織增厚，意義待定，請結(jié)合臨床病史。結(jié)合入院相關(guān)輔助檢查，排除多發(fā)性骨髓瘤、骨髓炎，未見明確實體腫瘤。入院予特治星抗感染、芬太尼、氟比洛芬脂止痛，唑來膦酸針、鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松，利尿，補充白蛋白等治療后患者全身骨痛無明顯緩解，熱勢無改善，伴汗出、便秘，肢體浮腫減輕，遂請李亮教授中醫(yī)查房，予中醫(yī)診治后現(xiàn)患者全身骨痛基本消失，無發(fā)熱，汗出、便秘均改善，停用抗生素及所有止痛后癥狀無反復(fù)，且患者可扶床站立?，F(xiàn)總結(jié)李亮教授中醫(yī)治療過程如下：
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初診：2021年6月4日
證見：全身疼痛劇烈，不能觸碰，不能坐起及站立，四肢浮腫，發(fā)熱無惡寒，多汗，口干，便秘，納差。
查體：舌體瘦長，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)有力。
中醫(yī)診斷：痹病? ?證型：熱痹
李亮教授初診予方：
以“清熱降火、益氣生津”為主要治則，方擬“人參+白虎湯加減”，擬方如下：
人參片30g? ? 生石膏60g? ??
知母10g? ? ? 甘草片10g? ?
黃芪60g? ? ? 葛根40g? ?
中藥10劑，日2劑，溫服。
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二診：2021年6月9日
證見：全身疼痛稍減輕，觸痛明顯，四肢浮腫減輕，汗出減少，熱勢較前下降，口干減輕，仍便秘，納差。
查體：舌體瘦長，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)有力。
中醫(yī)診斷：痹病? ?證型：熱痹
李亮教授二診后予原方基礎(chǔ)上加川烏、白芍、桂枝、大黃，減人參量，加知母量，擬方如下：
人參片15g? ? 生石膏60g
知母20g? ? ? ?甘草片10g? ?
黃芪60g? ? ? ?葛根40g
制川烏3g? ? ? 白芍40g? ?
桂枝10g? ? ? ?大黃10g? ?
中藥20劑，日2劑，溫服。
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三診：2021年6月20日（2021-6-15已停芬太尼及抗生素）
證見：全身疼痛明顯減輕，無明顯觸痛，四肢無明顯浮腫，無發(fā)熱，汗出明顯減少，口干減輕，大便調(diào)，納食改善。
查體：舌體瘦長，舌質(zhì)稍紅，少苔，脈細數(shù)。
中醫(yī)診斷：痹病? ?證型：熱痹
李亮教授三診后予原方基礎(chǔ)上減少石膏量觀察，擬方如下：
人參片15g? ? ? 知母20g
甘草片10g? ? ?黃芪40g? ?
葛根40g? ? ? ? 制川烏3g? ??
白芍40g? ? ? ? 桂枝10g? ?
大黃10g? ? ? ? 生石膏30g? ?
中藥4劑，日1劑，溫服。
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四診：2021年6月23日
證見：全身無明顯疼痛，觸碰無加重，可坐起，四肢無浮腫，無汗出，無發(fā)熱，無明顯口干，大便調(diào)，納食改善。
查體：舌體瘦長，舌質(zhì)稍紅，少苔，脈細數(shù)。
中醫(yī)診斷：痹病? ?證型：熱痹
李亮教授四診后予原方基礎(chǔ)上減川烏，擬方如下：
人參片10g? ? ?知母20g
甘草片10g? ? 黃芪40g? ?
葛根40g? ? ? ?白芍40g
桂枝 10g? ? ?大黃10g? ?
生石膏30g? ?
中藥10劑，日2劑，溫服。
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五診：2021年6月28日（復(fù)查血常規(guī)已正常，胸部CT：右肺縱膈旁腫物消失）
證見：全身無疼痛，可扶床站立，四肢無浮腫，無發(fā)熱，無口干，大便調(diào)，納食可。
查體：舌體瘦長，舌質(zhì)稍紅，薄白苔，脈細有力。
中醫(yī)診斷：痹病? ?證型：熱痹
李亮教授五診后指示：患者原有癥狀基本消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，原胸部CT右肺縱膈旁腫物消失，可守原方繼續(xù)治療。
按語
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人參白虎湯始見于《傷寒論》，由知母、石膏、甘草、粳米、人參等藥組成，有清熱、益氣、生津之效，為清泄暑熱常用方劑。主治熱病津氣兩傷證。
白虎加人參湯源于《傷寒論》，其原文記載用于“大汗出后”“若吐若下后”“煩渴”“脈洪大”“表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”“渴欲飲水無表證者”。張先生指出：傷寒定例，汗、吐、下后，用白虎湯加人參，渴者用白虎湯亦加人參。其所主之證，或渴、或煩、或舌干，固由內(nèi)陷之熱邪所傷，實亦由其人真陰虧損也。而愚臨證品驗以來，知其人或年過五旬，或壯年在勞心勞力之余，或其人素有內(nèi)傷，或稟賦羸弱，即不在汗、吐、下后與渴者，用白虎湯時，亦皆宜加人參。白虎湯方：在太陽篇，治脈浮滑；在陽明篇，治三陽合病而自汗出者；在厥陰篇，治脈滑而厥。惟陽明篇未言其脈象，然以太陰篇之浮滑、厥陰篇之滑而厥，比例定脈，當(dāng)為洪滑無疑。白虎加人參湯：在太陽上篇，當(dāng)發(fā)汗之后；在太陽下篇，當(dāng)吐下之后；惟在太陽上篇論其脈洪大而不滑?？梢娒}滑與否，是判斷有無陰分虧損的重要依據(jù)，臨證品驗推而廣之：“陽明腑熱雖實而脈象無力，或脈搏過數(shù)，或脈雖有力而數(shù)，仍無滑象，又其脈或結(jié)代者，用白虎湯時皆宜加人參。
白虎加人參湯出自《傷寒論·辯太陽病脈證并治法上》第26 條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”《傷寒論·辯太陽病脈證并治法下》第168 條：“傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！钡? 69 條：“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！奔暗?70 條：“傷寒，脈浮……渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之?！薄秱摗まq陽明病脈證并治法》第222 條：“若渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”此外，《金匱要略》中太陽中熱者，身熱而渴者，亦使用白虎加人參湯主之。從上述白虎加人參湯應(yīng)用情況可以看出，其使用的主要癥狀為：大汗出、大煩渴、脈洪大；大渴、舌上燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者；無大熱、口燥渴、心煩；渴欲飲水無表證；身熱而渴者。結(jié)合《溫病條辨》中：“太陽溫病，脈浮大而空，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之”可知，白虎加人參湯主治為：傷寒及溫病，大汗出后，表證已消，大熱雖去，但仍身熱煩躁或汗出，口渴殊甚，兼見氣虛者。白虎加人參湯乃內(nèi)清里熱，兼顧氣津之主方。
白虎加人參湯屬于白虎類方中一員，乃后世所謂“辛涼重劑”，然此之“重”因于“辛涼輕劑”相較而言。“辛涼輕劑”多為發(fā)表解熱所設(shè)，而白虎加人參湯清里熱。故此一“重”一“輕”，不可厚此薄彼，不敢投用，應(yīng)切中病機，辨證施治。白虎加人參湯，為白虎湯中加入人參三兩，方用知母（六兩）、石膏（一斤、碎、綿裹）、甘草（三兩、炙）、粳米（六合）、人參（三兩）。煎服時，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。方中石膏為君，《本經(jīng)》謂之：“味辛，微寒。”《本草經(jīng)集注》謂之：“味辛、甘，微寒、大寒，無毒?！薄独坠谥扑幮越狻罚骸拔缎粮剩院?，無毒。入肺、胃二經(jīng)。石膏辛走肺，甘走胃，所以主發(fā)散，仲景名為白虎，蓋有兩義，一則以入肺，一則以其性雄。”而《本草經(jīng)解》：“石膏氣微寒，稟天初冬寒水之氣，入足太陽寒水膀胱經(jīng)；味辛無毒，得地西方燥金大腸經(jīng)，氣味降多于升，陰也。”臣以知母，《本草經(jīng)集注》謂之：“味苦、寒，無毒。主治消渴，熱中，除煩氣，肢體水腫，下水，補不足，益氣。”《雷公炮制藥性解》：“味苦，性寒，無毒，入腎經(jīng)。瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之陽盛，滋化源之陰生。知母入腎，為生水之劑，水盛則火熄?！敝概c石膏，知母寒滑，質(zhì)潤多液，上能清肺熱，中能清胃火，下能瀉相火。知母與石膏味為常用經(jīng)典藥物組合，二藥配伍，知母退熱力緩但作用持久，石膏退熱雖速但作用短暫，二藥參合，互制其短，相互促進，清泄肺胃實熱之力增強。粳米與甘草在白虎湯中作佐使用，粳米味甘，《本草經(jīng)解》謂之：“入足太陰脾經(jīng)、足陽明胃、手太陰肺經(jīng)。入太陰肺而補脾精，走陽明而化胃氣，培土合中，分清泌濁，生津而止煩渴，利水而通熱澀?！本缀臀?，能緩石膏、知母寒涼傷胃，又能助知母甘寒滋陰，合人參、甘草甘溫化氣。
本病例，患者老年女性，長期臥床，素體虧虛，正氣不足，衛(wèi)表不固，正氣虛，則風(fēng)寒濕三邪夾雜侵入機體，郁久從陽化熱，熱邪閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，故見全身疼痛，邪熱郁閉于內(nèi)，故見機體發(fā)熱，口干煩渴，大便干結(jié)不通，衛(wèi)表不固，故見汗出較多。李亮教授初診患者時，認(rèn)為患者熱邪過盛，耗氣傷津，閉阻經(jīng)絡(luò)，應(yīng)以人參+白虎湯加強清熱降火、益氣生津之效，輔以黃芪助人參加強補益正氣，葛根解肌退熱、生津止渴；初診10藥，日2劑。二診患者熱勢明顯減退，汗出減少，全身疼痛仍較明顯，伴便秘，予原方聯(lián)用川烏、白芍加強祛風(fēng)寒濕邪、止四肢痙攣之痛；桂枝調(diào)和營衛(wèi)；大黃通腑泄熱；二診中藥20劑，日2劑，溫服。三診，患者無發(fā)熱，全身疼痛明顯減輕，無汗出，口干減輕，大便通暢。李亮教授指示：患者疼痛減輕，可停抗生素及所有止痛西藥，減少石膏量，觀察患者熱勢變化。四診，患者全身疼痛明顯減輕，無發(fā)熱，予停川烏。五診，患者無明顯疼痛，無發(fā)熱，無口干，無汗出，大便通，可扶床站立。守方出院。
李亮教授指出，痹病乃風(fēng)寒濕三邪夾雜侵入機體，機體正氣不足，衛(wèi)氣不固，邪氣致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為本病。本病考慮風(fēng)寒濕三邪郁久化熱，先予清熱瀉火，補益正氣；正氣足，則邪不易侵；熱勢稍減，疼痛仍劇烈，考慮熱邪合并風(fēng)寒濕邪，合用川烏加強祛風(fēng)散寒，除濕止痛之效?；颊呃夏昊颊撸文I虧虛，白芍可加強柔肝止痛之效。大黃既能泄熱，又能通腑，使熱邪從腹瀉之。正氣恢復(fù)，邪氣漸去，氣血經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛消失，此為扶正祛邪治療之典型案例。
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