原創(chuàng) 陳華瓊 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室?
患者林某，男，66歲。2021年4月6日初診。
【主訴】反復(fù)雙下肢浮腫1年，加重伴尿少半月
【病史】患者1年前因雙下肢浮腫在我院診為慢性腎衰竭 CKD5期 ，依從性差，未規(guī)范治療。半月前無明顯誘因下浮腫加重，伴尿少，至我院急診就診，完善CT等檢查后由急診擬“心包積液”收入院。
患者體形肥胖，精神疲倦，雙下肢重度浮腫，按之無回彈，言語不清，怕冷畏寒，手足時有震顫，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶，無胸痛，無咳嗽，無咯痰，無腹痛，無腹瀉，關(guān)節(jié)無疼痛，無皮疹 ，無尿頻、尿急、尿痛，納眠差，無消瘦，小便量少，大便調(diào)。舌淡胖，苔白水滑，脈沉遲而弱。
患高血壓病17年，平時服藥控制情況不詳；2020年在我院診為1、慢性腎衰竭 CKD5期 2、高血壓病3級 很高危 3、2型糖尿病 4、腔隙性腦梗塞5、高血壓性心臟病。
【輔助檢查】生化：鈉：113.9mmol/L，肌酐：535umol/L，氯：80.6mmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.24*10^12/L，平均RBC體積：74.3fL，血紅蛋白：86g/L；腦鈉肽：793pg/ml；肝功：白蛋白：33.4g/L，總蛋白：59.4g/L；胸部CT：1、雙肺感染。2、雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為甚。3、心影增大，心包積液（中量），主動脈及冠狀動脈硬化。4、肝低密度影：囊腫？5、肝臟鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石。新冠核酸（-）。
【中醫(yī)診斷】水腫
【辨證】腎陽虛衰，陽虛水泛
【治法】溫腎益腎，溫陽利水
【處方】真武湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
黑順片先煎10g? ? ?白芍 10g?
白術(shù)10g? ? ? ? ? ? ? ?茯苓15g?
生姜30g? ? ? ? ? ? ? ?麻黃10g?
大黃后下 15g? ? ? ?細(xì)辛 5g?
共3劑。第一日2劑，后日一劑，復(fù)煎分2次溫服。
二診：前兩天服藥后，無出汗，尿量明顯增多，雙下肢浮腫較前減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，手足震顫減少，無其余不適，納眠仍稍差，大便未解，舌淡胖苔白仍水滑，脈沉弦，較前有力，脈已不遲。考慮脾腎陽虛，陽虛水泛，現(xiàn)陽氣回復(fù)，繼續(xù)守上方3劑，日一劑，復(fù)煎分2次溫服。
三診：服藥后尿量繼續(xù)增多，水腫明顯消退，患者精神好轉(zhuǎn)，已無明顯畏寒怕冷，大便已解，納眠轉(zhuǎn)佳。舌淡紅苔薄白，已無明顯水滑，脈弦，較前有力。
【按】
關(guān)于水腫的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)-素問·湯液醪醴論》曰：“其有不從毫毛而生，五藏陽已竭也。津液充郭，其魄獨居，孤精于內(nèi)，氣耗于外，形不可與衣相保，此四極急而動中，是氣拒于內(nèi)而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”
關(guān)于水腫的治法：①“開鬼門，潔凈府”，指出祛除水邪的具體方法當(dāng)用發(fā)汗、利小便法治療。②“繆刺其處”，指出當(dāng)用刺絡(luò)法祛除在絡(luò)的瘀滯，利于陽氣的敷布以宣通陽氣。③“微動四極”指出當(dāng)輕微地活動四肢，以運脾氣化水濕，此為后世提出健脾利濕法的先導(dǎo)。④“溫衣”，即保護(hù)機體的陽氣以助陽氣散陰凝，此為后世提出溫陽利水法的先導(dǎo)。
《傷寒論》第281條：“少陰之為病，脈細(xì)微，但欲寐”。此為少陰病之提綱。
真武湯在《傷寒論》中，第 82 條云: “太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。第316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。
本例水腫證，一、精神疲倦，言語不清，怕冷畏寒，脈沉遲而弱，符合少陰病“脈細(xì)微，但欲寐”特點，屬于腎陽不足，陽氣不能上達(dá)、外達(dá)所致；二、陽不化水，寒濕之邪流注下肢，出現(xiàn)雙下肢重度浮腫，按之無回彈，符合真武湯“四肢沉重疼痛”特點；三、手足時有震顫，符合真武湯“身瞤動，振振欲僻地者”特點。四、陽虛水泛，水氣凌心，故出現(xiàn)“心包積液”。
蓋因患者素體腎陽不足，寒水之邪入少陰，而出現(xiàn)以上少陰病及真武湯證表現(xiàn)，故用真武湯，溫腎陽，利寒水。
合用麻黃附子細(xì)辛湯，可助驅(qū)居于少陰之邪外出，大黃取其行瘀通經(jīng)之力，又可從大便驅(qū)邪外出，給邪以出路。
此例患者服用這兩方合方后，并未出現(xiàn)汗出情況，思其服藥后將邪氣取其就近之路引邪外出，因其下肢水腫為主，邪氣以下焦小便出更為快捷。
二診為服藥后陽氣通達(dá)之后，患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，震顫減少，脈較前有力。
蓋因患者腎陽虛衰，予溫腎陽后，陽氣恢復(fù)而達(dá)到利水消腫的目的，而其余諸癥也隨之而愈。
溫馨提示：本公眾號文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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