?雷壹 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
梁某，男，13歲，因“皮膚、鞏膜黃染半年余，頭暈乏力2周”于2020年6月4日收治入院。緣患者半年余前被家屬發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜稍黃染，無伴其他不適，未予處理。2周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈乏力，身目黃染較前加重，伴精神不振、納差，少氣懶言，曾嘔吐胃內(nèi)容物1次。入院癥見：精神不振，皮膚、鞏膜黃染，頭暈乏力，少氣懶言，偶有視物模糊，雙上肢稍麻木，無發(fā)熱惡寒、頭痛、耳鳴耳聾、口干口苦、自汗盜汗、胸悶心悸、腹痛腹瀉等癥狀，寐安，納差，小便自利而黃，大便調(diào)。查體：全身皮膚、鞏膜黯黃，四肢消瘦。胸部平坦，虛里搏動應(yīng)手，腹軟無癓瘕痞塊。唇暗，舌淡暗，苔白，脈弦細(xì)。既往史：患兒6年前曾患“心肌炎”病史，訴已治愈，具體不詳。個人史：患者近半年新冠肺炎疫情期間閉門不出，少言寡語，時有熬夜，喜好玩手機游戲。
西醫(yī)診斷：
黃疸乏力待查：Gilbert綜合征？肝豆?fàn)詈俗冃?？中醫(yī)診斷：虛黃。證型：脾虛濕瘀。入院后查肝功：總膽紅素：77.00umol/L，間接膽紅素：69.00umol/L，直接膽紅素：8.00umol/L，肝酶未見異常；顱腦CT、上腹部CT平掃未見明確異常。乙肝五項+丙肝抗體全陰；血常規(guī)、生化、心酶、G6PD、銅藍(lán)蛋白、地貧基因未見明顯異常。結(jié)合體征及實驗室檢查，考慮Gilbert綜合征可能性大，完善UGT1A1基因測序。經(jīng)基因檢測提示（圖1）：UGT1A1基因啟動子區(qū)基因表達(dá)活性下降，UGT1A1基因全部的1-5號外顯子區(qū)：檢測到一個雜合的基因變異。[1][2]經(jīng)生物信息學(xué)軟件（PolyPhen-2）分析，顯示可能致病。建議結(jié)合受檢者臨床表現(xiàn)、其他檢測結(jié)果及家族史綜合判斷。患兒家屬因個人原因拒絕行基因檢查，所以未能從基因檢查結(jié)果完全確診。
中醫(yī)治療：
患兒精神不振，身目黃染，舌淡暗苔白，脈弦細(xì)，濕瘀發(fā)黃之象明顯，急則治標(biāo)，中醫(yī)先以調(diào)暢氣機，利濕化瘀為治法，擬升降散加減：姜黃10g，蟬蛻5g，僵蠶6條，大黃10g，赤芍15g，桃仁5g，白術(shù)15g，茯苓20g，柴胡9g，上方加水400ml，煎至100ml，溫服，日一劑，共四劑。患兒服上方后神清，精神尚可，身黃染較前明顯好轉(zhuǎn)，少許乏力、懶言，無明顯頭暈，納寐尚可，二便調(diào)，唇淡，舌淡苔白，脈弦細(xì)。擬黃芪建中湯加減：黃芪15g，桂枝10g，白芍15g，生姜5g，大棗10g，茯苓20g，炙甘草10g，木香5g，飴糖 30g。上方加水400ml，煎至100ml，溫服，日一劑，共四劑?；純悍幒笊袂澹窨?，身目不黃，無頭暈乏力，無肢體麻木，無惡心嘔吐，納眠可，二便調(diào)。唇紅潤，舌淡紅苔白，脈細(xì)。復(fù)查肝功能：總膽紅素：40.90umol/L，直接膽紅素：12.60umol/L，間接膽紅素：28.30umol/L。考慮患兒病情好轉(zhuǎn)，予辦理出院。囑出院后繼服后方中藥，避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，定期門診復(fù)診。
按：
詳參《金匱要略·黃疸病脈證并治篇》載“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”，《增評柳選四家醫(yī)案》載：“虛黃小便清利者，古法以黃芪建中湯為要劑”。[3]亦有報道用黃芪建中湯治療溶血性黃疸，中醫(yī)辨為虛黃病者，取得良效。均以“補”法治療虛黃，但細(xì)究本例乃本虛標(biāo)實之證，脾胃素虛為本，濕瘀發(fā)黃為標(biāo)?！凹眲t治標(biāo)，緩則治本”，該患兒就診時身目皆黃，濕瘀之象顯露，治以“暢調(diào)氣機，利濕化瘀”為法，方擬升降散加減，方中僵蠶氣味俱薄，蟬蛻升浮宣透，二者皆升而不霸，可透達(dá)伏郁之邪，使邪有出路。姜黃行氣活血，大黃降泄、兼可化瘀，赤芍、桃仁活血化瘀，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，柴胡稟少陽之氣，氣輕而味薄，方中少佐柴胡之品，取木氣生發(fā)之意。諸藥共用，氣機升降調(diào)暢，則濕瘀之邪自解。此處用升降散蓋取其升降之力，稍加利濕、化瘀之品，使邪隨氣機宣散透達(dá)，則邪有出路?；純荷砟恐S褪后，治療應(yīng)以“扶正固本，健脾養(yǎng)血”為法。方擬黃芪建中湯加減。方中黃芪甘溫，健脾益氣以固本，飴糖甘溫緩補中虛，桂枝辛溫，既可振奮心陽，助心“化赤之令”之功，化氣以生血，又可通絡(luò)以化瘀，白芍調(diào)和肝脾，養(yǎng)血滋陰，茯苓健脾利濕，生姜、大棗和中健脾，少佐木香行氣，令補而不滯，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾和中，益氣養(yǎng)血之效?！吧瞪ⅰ焙汀包S芪建中湯”一前一后，先逐濕淤，后固脾胃；肝膽屬木，脾胃屬土，土虛則木乘。患兒發(fā)病正值疫情期間，長期居家中，少言寡語，沉迷游戲使情志較抑郁，肝郁可誘發(fā)或加重此病。故于前后兩方中均加入適當(dāng)柴胡、木香等行氣之品以疏肝解郁。體現(xiàn)了中醫(yī)診治疾病的大局觀，邏輯美。
中醫(yī)古籍中對“虛黃”的記載頗少，“虛黃”之詞首見于《明醫(yī)指掌·卷四》: “虛黃耳鳴口淡, 怔忡微熱, 四肢無力, 怠惰嗜臥, 腳軟脈沉細(xì), 四君子湯?！盵4][5] 《環(huán)溪草堂醫(yī)案》載：“兩目及身體皆黃，小便自利而清，此屬脾虛，非濕熱也，名曰虛黃?！盵6]該病普遍都有小便黃的特點，根據(jù)其多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病從實驗室生化指標(biāo)而言類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“隱性黃疸”，即血清膽紅素超過正常范圍，血清總膽紅素17.1~34.2μmol /L肉眼難以察覺的黃染［7］ ，但虛黃患者不同于隱性黃疸，臨床表現(xiàn)不僅膽紅素輕度升高，而且少部分患者鞏膜無黃染，面部皮膚輕度黃染，小便黃。但需注意與萎黃相鑒別，萎黃是由于各種原因?qū)е碌钠⑽柑撊?，水谷精微不能化生氣血，氣血虛衰，不能榮養(yǎng)肌膚，導(dǎo)致的肌膚萎黃，臨床表現(xiàn)脾胃虛弱、氣血虧虛癥狀明顯。［8］
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[8]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:267 -269.
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