原創(chuàng) ?吳樂霞 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
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患者：葉某? ? ?性別：女? ?年齡：50歲
2020年10月29日來診：
病史：2020年7月外院確診左上肺腺癌并縱隔淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移。因穿刺組織太少，無法完成驅(qū)動基因檢測，外院行E克FR—TKI抑制劑吉非替尼診斷性治療，初次療效評價部分緩解（PR），后持續(xù)服用。服用靶向藥物后患者開始出現(xiàn)皮膚干燥，鼻衄等癥，多處覓西醫(yī)無果，遂至我?guī)熼T診就診。患者言語疾利，詳問得知患者平素性急，現(xiàn)見精神疲倦，面色偏紅，口干不欲飲，鼻燥，少許鼻衄，咽癢，間有咳嗽，有痰難咯出，少許咯血，自覺皮膚發(fā)熱、輕按覺熱，久按若無，皮膚發(fā)干，納呆，難寐，便秘，3日1解，小便尚調(diào)。舌紅，苔少，脈弦細(xì)。辨證為陰虛火旺，血熱妄行。
治法：滋陰清肺，涼血止血
處方：?
地骨皮15克? ? ? 桑白皮15克
黃芩5克? ? ? ? ? 側(cè)柏葉10克?
仙鶴草15克? ? ? 大薊10克
地黃10克? ? ? ? ?大黃5克? ? ? ?
法半夏10克? ? ? ?陳皮10克
炙甘草5克
上方以水800ml，煎至200ml，溫服，共7劑，每日1劑
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2020年11月12日二診：
癥見：諸癥好轉(zhuǎn)，無鼻衄、咯血，仍鼻咽干燥，少許咳嗽，有痰難咯出，皮膚發(fā)熱減輕，納呆，便干，小便調(diào)，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。考慮藥證得宜，效不更方，再進(jìn)7劑,以固其效。
治法：滋陰清肺，涼血止血
處方：
地骨皮15克? ? ?桑白皮15克
黃芩5克? ? ? ? ?側(cè)柏葉10克?
仙鶴草15克? ? ?大薊10克
地黃10克? ? ? ? 大黃5克? ? ? ?
法半夏10克? ? ?陳皮10克
炙甘草5克
上方以水800ml，煎至200ml，溫服，共7劑，每日1劑
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2020年11月23日三診：
患者諸癥得解，無鼻咽干燥，無皮膚發(fā)熱，咳嗽明顯減輕，無口干，無腹脹腹痛，無嘔吐，胃納可，便成形稍干，小便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
我?guī)熡X中病即止，后續(xù)應(yīng)調(diào)脾土，潤肺金，兼以食療,相成相效。
現(xiàn)患者仍定期門診來訪，隨證治之。
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按語
表皮生長因子受體（Epidermal 克rowth Factor Receptor，E克FR）對皮膚生理學(xué)有多種作用, 包括刺激表皮生長、抑制分化、加速傷口的愈合等。抑制E克FR的活性可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的級聯(lián)反應(yīng)從而引起多種皮膚不良反應(yīng), 如皮疹/痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢和指甲/甲周組織的炎癥[1]。在表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（E克FR-TKI）靶向藥治療肺癌過程中,常見不良反應(yīng)以皮膚相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)病率為最高,嚴(yán)重者可影響患者生活質(zhì)量,甚者中斷靶向藥治療,目前西醫(yī)對于靶向藥所致皮疹等不良反應(yīng)治療方法有限。中醫(yī)藥在此方面展示了優(yōu)勢。中醫(yī)理論認(rèn)為, 使用靶向藥物引發(fā)的皮疹、干燥諸癥，其發(fā)病的病因病機總由稟賦不耐、邪毒侵犯, 復(fù)因感受藥物特殊之毒所致[2]?！端貑枴ぴu熱病論》中有:“邪之所湊, 其氣必虛”。外邪侵襲腠理, 內(nèi)不得疏泄, 外不得透達(dá), 郁而化熱, 耗血傷陰, 血虛生風(fēng)化燥, 肌膚失養(yǎng);或稟血熱之體, 受藥毒侵?jǐn)_, 火毒熾盛, 燔灼營血, 外發(fā)皮膚, 內(nèi)攻臟腑而發(fā)為藥疹或皮膚干燥諸癥。
瀉白散源于錢乙《小兒藥證直訣》：“有肺盛者，咳而后喘，面腫，欲飲水，有不飲水者，其身即熱，以瀉白散瀉之?！贝嘶颊邽榉伟┎⒍喟l(fā)轉(zhuǎn)移，病位主要在肺，其為病之本位所在,肺之通調(diào)宣降失司，肺氣失宣，故見咳嗽；縱觀患者平素性急，五志過極，久則氣郁化火傷陰，火熱伏肺，肺外合皮毛，肺熱外灼于皮毛，故皮膚蒸熱、膚干(輕按覺熱，久按若無，由熱伏陰分所致) ,舌紅，苔少，脈弦細(xì)總屬陰虛火旺之舌脈象。方中桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清瀉肺熱，止咳平喘，為君藥。地骨皮甘寒，清降肺中伏火，為臣藥。黃芩清上焦肺熱，炙甘草養(yǎng)胃和中，為佐使藥。肺熱火氣燔灼營血，血不歸經(jīng)、溢于脈外而出現(xiàn)咯血、鼻衄等癥狀，治以涼血止血，地黃入血分不入氣分，滋陰涼血而生津；大薊性味甘涼，長于涼血止血，且能祛瘀，使血止而不留瘀；側(cè)柏葉涼血止血；仙鶴草收澀止血，與側(cè)伯葉相配，既能增強澄本清源之力，又有塞流止血之功，且肺癌患者久病必虛，仙鶴草兼能補虛。血之所以上溢，是由于氣盛火旺，故用大黃清熱瀉火，挫其鴟張之勢，可使邪熱從大小便而去，使氣火降而助血止，且大黃功能祛瘀，使血止而不致留瘀；方中大隊清涼降澀之品，恐挫脾胃，故以陳皮健脾理氣，配甘草調(diào)和脾胃，法夏辛溫性燥，在大隊涼潤藥物中制性存用，而功擅燥濕化痰，且又和胃降逆，取其二陳之效，化痰和中、顧護(hù)脾胃。我?guī)煶趷盒阅[瘤當(dāng)屬現(xiàn)代疑難病，其治療過程中不良反應(yīng)定不能忽視，臨證過程中要四診合參、洞悉病機，方能將復(fù)雜證候歸納為主要病機，藥證契合，方能奏效。
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參考文獻(xiàn)：
[1]Califano R, Tariq N, Compton S. et al. Expert consensus on the mana克ement of adverse events from E克FR tyrosine kinase inhibitors in the UK. Dru克s, 2015, 75 (12) :1335-1348. doi:10.1007/s40265-015-0434-6
[2]胡潔,林麗珠,駱肖群,茅益民,周建英,張燕群.E克FR-TKI不良反應(yīng)管理專家共識[J].中國肺癌雜志,2019,22(02):57-81.
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