鄧倩 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
患者黃某? ?女 37歲
中山小欖? ?初診日期：2021年6月10日
西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征
中醫(yī)診斷：懈怠? ?中醫(yī)證型：肝氣虛弱、郁結(jié)不舒
患者因疲勞乏力2年就診，予升肝舒郁湯治療，療效確切，病癥典型，故撰文以啟迪同道。
患者自覺疲勞乏力2年，休息不能緩解，疲勞嚴(yán)重影響社會功能，日?；顒訙p少過半。疲勞白天明顯，早晚略輕，運(yùn)動后稍有緩解。身體兩側(cè)疲勞感不一致，左半身疲勞感較右半身重，同時伴反復(fù)左側(cè)肩頸痛、左側(cè)頭痛、左側(cè)舌部麻木不適。月經(jīng)色淡量少夾有血塊，經(jīng)期乳脹、小腹墜脹。間有目眩，情志不暢，心煩善怒，健忘，納一般，便調(diào)，眠安。末次月經(jīng)2021年6月5日。?
輔助檢查：2020年5月13日頭顱CT：未見異常；頸椎CT:頸椎生理彎曲變直，部分椎體及椎小關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)增生。2021年6月10(初診)疲勞自評量表（FSAS）:重度疲勞；SCL-90癥狀自評量表：焦慮、抑郁因子輕度異常；體質(zhì)測評：血虛氣郁質(zhì)。
2021年6月10日初診：
適逢月經(jīng)干凈，疲勞尤重。神疲聲低，語速較緩，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。四診合參，辨證為肝氣虛弱、郁結(jié)不舒，擬升肝舒郁湯加梔子：?
黃芪30克? ?當(dāng)歸10克
知母15克? ?北柴胡5克
醋乳香15克? ?醋沒藥15克??
川芎5克? ? ?炒梔子5克? ?
7劑，煎服。
2021年6月17日二診：
疲勞緩解2成，雖無覆杯之效，卻是屢屢尋醫(yī)問藥效果最好的一次。既然從肝虛論治初有成效，且加大補(bǔ)肝氣力度以觀其變，遂將黃芪加量至50克。少佐梔子有一舉兩得之意，一則除煩，二則取其苦寒下行之性，削弱黃芪升陽之弊。秦艽味苦、辛，性平，功效祛風(fēng)利濕，善治身體上部疼痛。加秦艽有一石三鳥之妙，一則祛除時令暑濕，二則針對治療患者頭肩痛，三則秦艽為風(fēng)藥，用風(fēng)藥調(diào)肝?！帮L(fēng)氣通于肝”， 風(fēng)藥能順應(yīng)肝木條達(dá)升發(fā)之性，可散可升，通行肝絡(luò)，開郁散結(jié)，不若行氣疏肝之青皮、香附類，只疏不升，且性燥易耗氣，有違與本方以補(bǔ)為通之立意。?
黃芪50克? ? 當(dāng)歸15克
知母15克? ? 北柴胡5克
醋乳香15克? ?醋沒藥15克??
川芎5克? ? ? 炒梔子10克
秦艽10克
7劑，煎服。
2021年6月24日三診：
因疫情管控不便，患者微信復(fù)診，喜訴疲勞緩解5成，左側(cè)身體疲勞感緩解明顯，且左側(cè)肩頸痛、頭痛、舌麻等不適也同步減輕，身輕神爽，心情愉悅，做事效率倍增。囑按照前方在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取藥2周。服后復(fù)診。
按語：
慢性疲勞綜合征（慢疲）的發(fā)病率顯著低于亞健康疲勞狀態(tài)，其疲勞的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度及治療難度均明顯高于亞健康疲勞狀態(tài)。慢疲的疲勞特征為休息不能緩解的疲勞，疲勞導(dǎo)致日?；顒訙p少一半以上，同時伴有疼痛、情緒、認(rèn)知等方面癥狀。臨床研究表明持續(xù)2年以上的慢疲干預(yù)難度顯著增加。
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疲勞在中醫(yī)古籍中被描述為“懈惰”“懈怠”“四肢勞倦”“四肢不欲動”?！端貑枴ち?jié)藏象論》“肝者，罷極之本”指出肝司運(yùn)動，肝主筋，若筋脈失養(yǎng)、筋力不健，則引起疲勞，加之慢疲多有情緒癥狀，因此從肝論治慢疲是常見思路。對于肝的病理證候，歷來醫(yī)家較多關(guān)注肝的實(shí)證，如肝氣郁滯、肝火上炎等，對肝的虛證認(rèn)識僅限于肝陰虛、肝血虛證，而對肝氣虛證所論甚少。
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張錫純主張肝主氣化，通達(dá)元?dú)?，因此肝之氣化失職并非僅有氣機(jī)塞滯，亦可因化源不足而出現(xiàn)肝氣虧虛。氣機(jī)塞滯屬實(shí)證，治療在于疏通氣機(jī)，而肝氣虧虛，則應(yīng)虛補(bǔ)肝氣。
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張錫純所說的肝氣虛證的主要表現(xiàn)有腹脹、脘腹冷痛，便溏；或腰腿及四肢疼痛，左半身必覺有不及右半身處，臥時不敢向左側(cè)，坐時左半身下墜；或小便難，滴瀝不暢；或婦女陰挺；帶下色白清稀量多；或有寒熱等。肝氣虛，氣化不利，木不疏土，首先影響脾胃；肝氣虛，氣機(jī)下陷，臟器下垂。此外，尤其特征性的表現(xiàn)為肝氣虛引起的很多癥狀都是以身體左側(cè)癥狀較為明顯，這是因?yàn)楦坞m居于右，但其氣先行于左，肝氣虛的病人往往左側(cè)身體不適，甚至脈象上也呈現(xiàn)出“左脈微弱不起”的特點(diǎn)，這也是肝氣虛的辨證眼目之一。
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肝氣虛為肝陽不振、氣機(jī)不暢所致，張錫純治療肝氣虛常采取溫補(bǔ)肝氣、補(bǔ)中寓通之法。以補(bǔ)為通是其治療肝病的理論特色之一。他雖主張疏通肝氣，但忌用散法、瀉法，以免徒傷肝氣。平肝之法、升散之法、柔肝之法亦不可過量久用，防止其耗傷氣血?！斑^平則人身之氣必有所傷損”、“升散常用，實(shí)能傷氣耗血，且暗傷腎水以損肝木之根也”、“潤藥屢用，實(shí)與脾胃有礙”。
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張錫純補(bǔ)肝氣之虛首選黃芪，重用補(bǔ)肝，少佐理氣或溫通之品，其意在補(bǔ)肝氣、振奮肝陽，代表方升肝舒郁湯（生黃芪6錢,當(dāng)歸3錢,知母3錢,柴胡1錢5分，生明乳香3錢，生明沒藥3錢，川芎1錢5分），主治肝氣虛弱、郁結(jié)不舒。肝屬木，喜生發(fā)條達(dá)，黃芪之性溫而上行，用黃芪補(bǔ)肝有同氣相求之理。黃芪味微甘，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，為補(bǔ)藥之首，可補(bǔ)全身虧虛之氣，兼能升氣通氣。
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臨證切忌但見疲勞辨證氣虛便用補(bǔ)氣，但見情志不暢辨證肝郁便用疏肝，如此直線思維，焉得中醫(yī)之妙哉！
溫馨提示：本公眾號文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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