潰瘍性結腸炎案
發(fā)布人：蔡敏珊
更新時間：2021-11-16
患者女，50歲，就診日期： 2018年1月24日 ：患者潰瘍性結腸炎病史1年多，便血、大便次數(shù)多10天，大便爛，日15次，帶血性粘液，納差，無腹痛。淡紅苔微黃干，脈細。查：腹軟，無壓痛。肛檢查直腸充血水腫，內(nèi)痔。輔助檢查：去年在南昌二附院報告有潰瘍性結腸炎。中醫(yī)診斷：久痢；證候診斷：濕熱蘊結傷津；西醫(yī)診斷： 潰瘍性結腸炎；治法： 清熱化濕養(yǎng)陰。處方：黃連10克、地榆20克、仙鶴草20克、太子參10克、土茯苓20克、馬齒莧20克、甘草片10克、訶子10克、丹參10克、地錦草20克、蓮子15克、白芍15克、墨旱蓮15克。
2018年2月1日復診：大便爛日4－5次，便血不顯，粘液較多，無腹痛，胃納好轉。黃連10克、地榆20克、墨旱蓮15克、土茯苓20克、地錦草20克、丹參10克、白茅根30克、黃芩片10克、甘草片10克、馬齒莧20克、白芍15克。
2018年3月14日再診：大便成形后爛日3－4次，便血不顯，粘液較多，無腹痛，胃納好轉。失眠。黃連10克、地榆20克、墨旱蓮15克、土茯苓20克、地錦草20克、丹參10克、葛根20克、干石斛10克、黃芩片10克、甘草片10克、馬齒莧20克、白芍15克。
2018年3月23日再診：大便成形日3次，無便血，粘液不多，無腹痛，胃納好轉。失眠好轉。黃連10克、地榆20克、墨旱蓮15克、土茯苓20克、地錦草20克、丹參10克、葛根20克、萊菔子15克、干石斛10克、黃芩片10克、甘草片10克、馬齒莧20克、白芍15克。?
按：潰瘍性結腸炎病史1年多，癥狀復發(fā)10天。氣陰兩虛為本，濕熱內(nèi)蘊為標。濕熱內(nèi)蘊，熱傷血絡，故便下血性粘液；水濕不化，故大便爛、次數(shù)多；脾失健運，故納差。淡紅苔微黃干，脈細為陰虛內(nèi)熱之象。治以益氣養(yǎng)陰、清熱止血；黃連、地榆、馬齒莧、土茯苓、地錦草清熱止痢，太子參益氣養(yǎng)陰，蓮子健脾化濕，仙鶴草收斂止瀉、清熱止血；丹參化瘀通絡，訶子收斂止瀉，白芍、甘草酸甘養(yǎng)陰，墨旱蓮滋補肝腎，涼血止血。
1周后復診，癥狀明顯緩解，便血已不明顯，大便日4－5次，粘液較多。上方去仙鶴草、太子參、訶子、蓮子，加白茅根、黃芩加強清熱止血。
40天后再診，病情穩(wěn)定，大便先軟后爛，日3－4次，便血不顯，粘液較多，失眠。上方去白茅根，加葛根、干石斛養(yǎng)陰。
? ? ?再1周后復診，癥狀進一步好轉，無便血，大便成形，日3次，粘液減少，無腹痛，胃納好轉，。失眠好轉。守上方繼續(xù)鞏固治療。
? ? ?本例氣陰兩虛為本，濕熱內(nèi)蘊為標。實多虛少，故用藥上寒涼清熱之品多，益氣養(yǎng)陰之品少。潰結癥狀發(fā)作期多以清熱為主。
（彭林整理）
陳師評語：潰瘍性結腸炎屬于中醫(yī)“久痢”范疇，本病常虛實夾雜，基本多虛，常夾濕熱之象，治宜清化濕熱，養(yǎng)陰益氣生津以扶正。臨證時宜注意辨虛實寒熱，治療上注意驅邪導滯，調(diào)和氣血，以保護胃氣。久痢傷陰，余邪未消者，治宜養(yǎng)陰清腸。宜用駐車丸加減。
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