原創(chuàng) 葉茂 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
小兒發(fā)熱是兒科臨床常見病癥，然而由于小兒特殊的生理病理特點(diǎn)，其發(fā)熱臨床表現(xiàn)及證型與成人有所不同?，F(xiàn)作如下概述：
1.外感風(fēng)寒
證候：發(fā)熱，無汗，鼻塞，流涕，打噴嚏，或伴偶咳，咽淡。舌淡，苔薄白或白厚，指紋浮紅。
該證型的發(fā)熱患兒主要發(fā)生于嬰幼兒，年長兒少見，發(fā)熱多表現(xiàn)為低熱，或?yàn)橹械蜔?，發(fā)熱病程不長，部分患兒短時(shí)間發(fā)熱后自行退熱?；純荷胁荒苎哉Z，故無法詢問是否存在“惡寒”這一主觀感受，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可觀察患兒兩鬢毫毛豎直作為參考?！鹅`樞?百病始生第六十六》：是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛。
辨證要點(diǎn)：結(jié)合患兒年齡，表現(xiàn)為低熱，或中低熱，多伴鼻塞流清鼻涕打噴嚏，以鼻塞顯著，咽不紅為正常肉色，咽部是否紅以上顎顏色為參。
證型特點(diǎn)：該證型在小兒發(fā)熱中有著“發(fā)生率低，病情輕，變證少”等特點(diǎn)，慎用麻黃、羌活等峻烈之劑。
治法:辛溫解表
方藥：蔥豉湯+荊芥、防風(fēng)
2.外感風(fēng)熱
證候：發(fā)熱，多數(shù)無汗，無明顯惡寒，或起病早期短時(shí)微惡寒，惡寒隨即消失，可伴輕微流清涕鼻塞、頭痛，乏力，伴或不伴咽痛，無明顯口渴，咽（稍）充血。舌紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。
該證型的發(fā)熱患兒主要發(fā)生于學(xué)齡前期（3-7歲）及以上年長兒童，嬰兒期鮮有。發(fā)熱程度以中高熱為主，少數(shù)亦表現(xiàn)為中低熱，病程多較風(fēng)寒證長。
辨證要點(diǎn)：結(jié)合患兒年齡，發(fā)熱，無惡寒，或僅病初有短時(shí)惡寒后但發(fā)熱不惡寒，多數(shù)咽充血，充血程度不一。舌紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。
證型特點(diǎn)：該證型占據(jù)發(fā)熱患兒絕大多數(shù)，有著“發(fā)病率高，病情較重，變證多”等特點(diǎn)。
治法：辛涼清解
方藥：銀翹散+小柴胡湯加減。
全國名老中醫(yī)，“山西小兒王”賈六金老人針對(duì)該證型，自擬銀柴退熱湯，即為銀翹散與小柴胡湯化裁（銀花、連翹、柴胡、黃芩、牛蒡子、大青葉、紫花地丁、板藍(lán)根、桔梗、北豆根、射干、荊芥、淡豆豉、甘草），全方14味藥，筆者跟診抄方時(shí)，賈老師確實(shí)如方使用，偶有根據(jù)實(shí)際稍微加減。筆者在賈老師的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，稍作變動(dòng)，喜用銀花、連翹、柴胡、黃芩、牛蒡子、荊芥、淡豆豉、薄荷、僵蠶、蟬蛻、甘草，高熱重用銀花、柴胡，加板藍(lán)根、大青葉、紫花地丁。
3.半表半里證
證候：發(fā)熱，多為中低熱，亦有高熱；腹痛明顯，陣發(fā)性，臍周為主，無腹瀉；常伴間斷嘔吐，不甚劇烈，咽淡或稍充血，舌紅，苔薄黃或薄白，脈弦數(shù)。
由于小兒有著特殊的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致該證型在兒科較為普遍?；颊甙l(fā)熱程度不甚，但腹痛甚至成為主訴，腹痛特點(diǎn)為陣發(fā)性，臍周為主，時(shí)而嘔吐。注意鑒別外科急腹癥。
辨證要點(diǎn)：發(fā)病年齡為學(xué)齡前（3歲）及以上，以發(fā)熱、腹痛為主要臨床癥狀，腹痛陣發(fā)性，并無明顯腹瀉，偶有大便偏稀，間斷伴有數(shù)次嘔吐。舌紅脈弦數(shù)
治法：和解少陽
方藥：小柴胡湯+白芍、枳實(shí)、元胡（即小柴胡湯+四逆散+元胡）
《傷寒論》96條：傷寒五六日中風(fēng)...或腹中痛...小柴胡湯主之。379條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。
附：在小兒發(fā)熱病癥中，病毒感染尚有一種比較普遍的發(fā)熱類型：在無藥物干擾的情況下，白天體溫基本正常，每到夜間發(fā)熱，為中高熱，天亮熱自退。重復(fù)3-5個(gè)夜晚，此類型發(fā)熱，可直接與小柴胡湯原方?！秱摗?29條及104條均提及小柴胡湯治療“潮熱”，筆者據(jù)此可拓展小柴胡湯治療此類小兒發(fā)熱，療效確切。
4.? 濕熱傷中
證候：低熱為主，嘔吐明顯，可日吐數(shù)十次，可伴腹痛，無明顯腹瀉，進(jìn)食飲水后嘔吐加重，嘔吐胃內(nèi)容物及消化液。舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。
該證型多發(fā)病于學(xué)齡前期（3-7歲），尤為3-5歲多見。
辨證要點(diǎn)：該類患兒以嘔吐為突出癥狀，舌紅苔薄黃，或黃厚，發(fā)熱程度不高，該證型本不屬于發(fā)熱范疇，但由于疫情防控需要，該類發(fā)熱患兒必須就診于發(fā)熱門診，故在此列出。
治法：化濕和中
方藥：《濕熱條辨》蘇葉黃連湯，舌苔厚可加藿香，嘔吐甚加砂仁。
該方服用方法尤為重要，服用過多及過快可導(dǎo)致嘔吐加重。強(qiáng)調(diào)“呷服”，即少量多次小口抿服，方能達(dá)到“呷下即止”。原著中黃連蘇葉用量為以分計(jì)，黃連量宜少忌重，兒童依據(jù)年齡1-3g，蘇葉筆者慣用蘇梗，5-10g，因藥量輕，無需煎熬，水杯沖泡飲片20分鐘左右即可開始呷服。
5.? 熱毒壅盛
證候：高熱，惡寒，無汗或少量出汗，可伴咽痛，頭痛，乏力，口渴，咽充血明顯甚至紅赤，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。
該證型高熱、惡寒、無汗等癥易與風(fēng)寒表實(shí)麻黃湯證相混。應(yīng)加以鑒別，避免誤診誤治，造成變證。該證型的惡寒，僅在每次熱程快速上升過程中出現(xiàn)，當(dāng)熱度達(dá)到峰值或者下降后并無“惡寒”癥狀，此為熱深厥亦深，不同于風(fēng)寒表實(shí)證的惡寒持續(xù)存在，即“太陽病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。該證型高熱多數(shù)無明顯出汗。此證型多發(fā)年長兒。
辨證要點(diǎn)：高熱，病程多較長，病勢(shì)多較重，每當(dāng)高熱時(shí)出現(xiàn)明顯惡寒，甚至寒戰(zhàn)，咽充血明顯，舌紅脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，透發(fā)郁熱
方藥：黃連解毒湯+梔子豉湯加減
黃芩、黃連、梔子、豆豉、石膏、柴胡、大青葉、貫眾、銀花、連翹、薄荷等，舌苔黃膩可加茵陳。
總結(jié)：
1.小兒發(fā)熱，是兒科常見病癥，當(dāng)今可能隨著氣候的變化，疾病譜在悄然變化，小兒發(fā)熱風(fēng)寒表實(shí)熱麻黃湯證已少見，風(fēng)寒證發(fā)熱，病情多輕，病程多短，變證亦少，治療當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，荊防類辛溫解表，較快恢復(fù)。慎用麻、桂、羌活等峻烈發(fā)汗劑，以免發(fā)生變證。
2.風(fēng)熱證占據(jù)小兒發(fā)熱的絕大多數(shù)，是小兒發(fā)熱的主要發(fā)病證型。
3.因小兒有著“脾常不足”、易“夾滯”的特殊生理特點(diǎn)，即“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”，故發(fā)熱伴腹痛、嘔吐是小兒發(fā)熱的一大特點(diǎn)。
4.熱毒壅盛型發(fā)熱，在小兒不若風(fēng)熱證多，時(shí)而亦有，多發(fā)于年長兒，化膿性扁桃體炎極易出現(xiàn)此證型。
5.小兒發(fā)熱的辨治中，望咽喉尤為重要，咽淡多寒，咽紅多熱，紅深熱亦深。
以上所列5種發(fā)熱為小兒臨床常見的發(fā)熱類型。在此并無羅列白虎湯證，以及各類虛人外感，源于此類在小兒極少出現(xiàn)。另外，南方雖為多濕氣候，但并不代表普通發(fā)熱的證型就多表現(xiàn)為濕熱、濕溫，或可能在一些疫病中濕熱濕溫表現(xiàn)更為突出。因小兒發(fā)熱多為普通疾病，濕熱證并不明顯，故在此未羅列。除此，小兒尚有發(fā)熱易“夾痰”導(dǎo)致的咳嗽痰多、易“夾驚”導(dǎo)致的高熱驚厥等在此不做陳述，可分別歸于“咳嗽”、“熱驚風(fēng)”專題辨證論治。
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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