原創(chuàng) ?皮膚科 鄺繼盛 賴(lài)海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室?
2021年11月26日上午，受我院脾胃科甘禮明主任邀請(qǐng)，賴(lài)海標(biāo)教授在我院內(nèi)二科開(kāi)展了一次經(jīng)方講座，現(xiàn)場(chǎng)干貨滿(mǎn)滿(mǎn)，特?cái)X取部分授課內(nèi)容與同道分享：
關(guān)于講課題目，因我院內(nèi)二科為脾胃科，故選題時(shí)特意選取六經(jīng)中太陰病及陽(yáng)明病作為主角。去年賴(lài)海標(biāo)教授曾在內(nèi)二科以《太陰病證治層次》為專(zhuān)題進(jìn)行過(guò)分享，故本次的主題選定為《陽(yáng)明病證治層次》。
在正式進(jìn)入學(xué)習(xí)之前，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，那就是在張仲景的書(shū)中，六經(jīng)病脈證并治各篇的第一條條文基本上都是提綱證，唯有陽(yáng)明病篇例外，在第180條提綱證前還有一條條文：“問(wèn)曰，病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也”（179條）。此條條文揭開(kāi)了陽(yáng)明病篇的序幕，也道明了陽(yáng)明病的成因，如太陽(yáng)陽(yáng)明，本病先是太陽(yáng)受邪，而后病邪自太陽(yáng)傳入陽(yáng)明而成；第二類(lèi)少陽(yáng)陽(yáng)明則為少陽(yáng)病經(jīng)發(fā)汗、利小便等誤治而蔓延過(guò)渡到陽(yáng)明病；正陽(yáng)陽(yáng)明為邪氣直接進(jìn)入陽(yáng)明所成。另外，本條文同時(shí)提示了陽(yáng)明病病變的層次亦可不同，患者最早可能會(huì)出現(xiàn)脾約癥狀，其次表現(xiàn)為大便難，最后是胃家實(shí)。第180條提綱證：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，陽(yáng)明病篇重點(diǎn)論述正陽(yáng)陽(yáng)明。這里所說(shuō)的“胃家”，包括胃、小腸及大腸。“胃家實(shí)”三字，揭示了陽(yáng)明病的病位和病性：病位在胃腸，而病性屬邪實(shí)。
?有人可能會(huì)問(wèn)：如果臨床上遇到上述三類(lèi)陽(yáng)明證，該如何治療呢？仲景在原文中沒(méi)有直接給出治療方藥，根據(jù)其病變性質(zhì)，可作如下考慮：①太陽(yáng)陽(yáng)明：可予桂枝加大黃湯，本方主治桂枝證經(jīng)誤下后，腸中燥屎不去而出現(xiàn)的脾實(shí)腹痛。②少陽(yáng)陽(yáng)明：可予柴胡加芒硝湯或大柴胡湯，主治傷寒病少陽(yáng)未解，兼陽(yáng)明實(shí)熱證；③正陽(yáng)陽(yáng)明：根據(jù)痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)、堅(jiān)等癥狀程度，可辨證選擇給予大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯治療以瀉熱、消痞、除滿(mǎn)。
剛剛我們根據(jù)病邪的來(lái)路進(jìn)行了陽(yáng)明病分類(lèi)以及選方治療，而當(dāng)邪熱進(jìn)入到陽(yáng)明地帶之后，會(huì)出現(xiàn)分化，有一類(lèi)未與體內(nèi)有形之邪相結(jié)合致病，另一類(lèi)則與體內(nèi)有形之邪相結(jié)合而致病。下面我們進(jìn)行分述，以便大家對(duì)陽(yáng)明病有更加深入的了解：
一、邪熱未與有形之邪相結(jié)
（1）梔子豉湯：梔子、香豉。
邪熱郁于胸膈，癥見(jiàn)身熱心煩，虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊惱。方中梔子味苦性寒，瀉熱除煩，降中有宣，香豉體清氣寒，升降調(diào)中，宣中有降。梔子、香豉為經(jīng)典藥對(duì)，臨床上有較多使用的機(jī)會(huì)。
（2）白虎湯：石膏、知母、粳米、炙甘草。
因氣分熱盛，癥見(jiàn)壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。方中石膏辛寒，寒可清熱，辛可發(fā)散，清散體內(nèi)郁熱。
（3）白虎加人參湯：石膏、知母、粳米、炙甘草、人參。
病機(jī)為氣分熱盛、津氣兩傷，癥見(jiàn)身熱，口渴，汗出，或惡寒，脈洪大或虛大。本方有清熱、益氣、生津之效。
（4）竹葉石膏湯：竹葉、石膏、半夏、人參、炙甘草、粳米、麥門(mén)冬。
本方應(yīng)用于余熱未清、氣津兩傷之證，癥見(jiàn)汗多，心煩，氣短，口干喜飲，氣逆欲吐，嗆咳，舌干少津，脈虛數(shù)，或脈大而數(shù)。具有清熱生津，益氣和胃之效。
（5）白虎加桂枝湯：石膏、知母、粳米、炙甘草、桂枝。
本方用于治療溫瘧，癥見(jiàn)骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，其脈如平，身無(wú)寒但熱。白虎湯可清肺熱，瀉陽(yáng)明之熱，使不消爍肌肉，桂枝一味領(lǐng)邪外出，做向?qū)е谩?/span>
二、邪熱與有形之邪相結(jié)
（1）熱與糞結(jié)：
? ? ?陽(yáng)明內(nèi)結(jié)偏燥：調(diào)胃承氣湯
? ? ?陽(yáng)明內(nèi)結(jié)偏滿(mǎn)：小承氣湯
? ? ?陽(yáng)明內(nèi)結(jié)大實(shí)滿(mǎn)：大承氣湯
? ? ?陽(yáng)明腸燥便秘：麻子仁丸
? ? ?陽(yáng)明燥屎結(jié)聚：蜜煎導(dǎo)方
（2）熱與水結(jié)之結(jié)胸證：
? ①大陷胸湯、大陷胸丸：瀉熱逐水，破結(jié)通關(guān)
? ②豬苓湯：清熱瀉火，利水滲濕
（3）熱與痰結(jié)之結(jié)胸證：
?小陷胸湯：清熱化痰，寬胸散結(jié)
（4）熱與濕結(jié)：
①病位偏上偏表
麻黃連翹赤小豆湯：解表散邪，清利濕熱。主治陽(yáng)黃兼表證。
配伍特點(diǎn)：三分散寒解表，七分清熱治里。
②病位偏下偏里
茵陳蒿湯：清熱利濕，利膽退黃。主治濕熱里實(shí)證。
?③病位在半表半里
梔子柏皮湯：清熱利濕，堅(jiān)陰退黃。主治濕熱郁滯三焦證。
（5）熱與血結(jié)：
①桃核承氣湯：破血逐瘀，清熱潤(rùn)燥。主治下焦蓄血證。
方中桂枝和硝、黃同用，相反相成，桂得硝黃則溫通而不助熱，硝黃得桂則寒下又不涼遏。
②抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸：攻逐蓄血，清熱化瘀。主治下焦蓄血而出現(xiàn)癲狂、瘀血證、善忘、經(jīng)行不利、經(jīng)閉不行等證。
小結(jié)
陽(yáng)明病病位在里，病性為內(nèi)有郁熱不得透發(fā)，內(nèi)熱郁久而易與糞、水、痰、濕、血等有形之邪相結(jié)，可能出現(xiàn)傷陰、陽(yáng)亢、化風(fēng)、動(dòng)血等轉(zhuǎn)歸。治療方面，熱未與邪結(jié)時(shí)，治以清、透、滋三法；熱與邪結(jié)時(shí)，則在清、透、滋三法的基礎(chǔ)上，結(jié)合邪氣性質(zhì)，或通腑，或逐水，或利濕，或化痰，或活血，總之，以平為期。
參考藥物：
清熱：石膏、薄荷、連翹等；
透表：蟬蛻、僵蠶、浮萍等；
滋陰：石斛、知母、天花粉等。
拓展：
我們?nèi)粘？磿?shū)學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，務(wù)必抓住書(shū)中的核心條文或句段，用心揣摩作者所寫(xiě)詞句背后的意思，有時(shí)一句條文就是一個(gè)醫(yī)案，將自己的身心沉浸入仲圣所寫(xiě)條文之中，靈思穿越回醫(yī)圣生活的年代，一個(gè)個(gè)醫(yī)案在眼前浮現(xiàn)，猶如親臨跟師一般。理解每個(gè)病的病機(jī)及藥物的特性，就能幫助自己更好理解醫(yī)圣為何如此組方。
書(shū)讀百遍，其義自見(jiàn)（現(xiàn)）。知其要者，一言而終；不知其要，流散無(wú)窮。與各位共勉。
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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