原創(chuàng) 皮膚科 鄺繼盛 賴海標經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
賴海標教授于2021年12月4日應(yīng)“國醫(yī)大師禤國維學(xué)術(shù)傳承培訓(xùn)班”舉辦方的邀請，給培訓(xùn)班的學(xué)員們進行了一場精彩的經(jīng)方講座，本次講座內(nèi)容是基于國內(nèi)“經(jīng)方熱”的背景之下，賴海標教授結(jié)合自身的學(xué)習(xí)體會進行了深入的思考，并與現(xiàn)場的學(xué)員們分享。特簡要記錄如下，與同道一同學(xué)習(xí)：
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一、何為經(jīng)方
何為經(jīng)方？中醫(yī)界有三種說法：
1.指漢代以前臨床方劑的泛稱。
2.指經(jīng)典醫(yī)著中的方劑。包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等書中的方劑。
3.專指《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。
現(xiàn)在中醫(yī)界普遍認同第三種說法，經(jīng)方即張仲景方。經(jīng)方與時方并無孰高孰低、孰優(yōu)孰劣之分。
二、常見誤區(qū)
學(xué)經(jīng)方常見誤區(qū)為本次講座的重點，下面我們將從10個方面來具體談一談對我們現(xiàn)在學(xué)中醫(yī)、用經(jīng)方可能會陷入的誤區(qū)，希望能得到大家的重視，引發(fā)大家的思考。
1.只重證候，忽略病機
很多時候我們會片面理解方證相應(yīng)的“證”是指癥狀，只要辨對癥狀，經(jīng)方用上去就會起效，當然，有時候會有效，但這樣的做法有點狹隘。學(xué)經(jīng)方，抓方證是對的，經(jīng)方大家劉渡舟先生就曾提出，《傷寒論》是一堵厚厚的墻，如果從方證這個門進入，是一個很好的捷徑。胡希恕教授、馮世倫教授及黃煌教授無一不重視方證，那什么是方證呢？我個人理解，方證是用方的證據(jù)。那又引發(fā)另一個疑問：什么是證據(jù)呢？證據(jù)絕對不是多個癥狀堆起來而形成用方的依據(jù)，而是核心病機。例如，“頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之”，如果認為只有出現(xiàn)這些癥狀才能用桂枝湯，其他癥狀不能使用本方，那就把桂枝湯的適用范圍給大大局限了。所以我們一定要注重病機。
如《傷寒論》177條：傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。
炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥門冬半升，麻仁半升，大棗三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
炙甘草湯證條文非常簡短，條文中的結(jié)脈和代脈相當于心律失常，其原因是傷寒誤治后，心氣心血，心陰心陽出現(xiàn)了嚴重不足。本方大部分藥物重在補心陰、養(yǎng)心血，溫心陽、益心氣的藥物較少，因此使用炙甘草湯時應(yīng)抓住其病機：心陰心陽俱虛，但以心陰心血虛為主。上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆教授論炙甘草湯脈證時提到：“傷寒”二字絕非可有可無，而是十分重要。他整理自己所治心律不齊之醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯用于病毒性心肌炎后遺癥之心律不齊療效最佳，對于風(fēng)濕性心臟病之心律不齊有小效，對冠心病及高血壓性心臟病引起的心律不齊幾乎無效。病毒性心肌炎來源于外感，也就是傷寒，用本方治療療效佳。所以我們要通過字面去理解條文背后的病機，或聯(lián)系上下文，結(jié)合“以方測證”，從方中的藥物組成來推測病機。
再比如：半夏厚樸湯用于治療梅核氣（慢性咽喉炎），患者自覺“咽中如有炙臠”等咽喉不適，本方背后所隱含的病機為：痰飲氣郁，凝結(jié)于咽喉，其病位在胃，胃不能和降，痰氣亦不降，需要注意的一點是適用本方的患者咽后壁往往是沒有紅腫的。還比如：苓桂術(shù)甘湯主治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?，其病機為：脾虛水停，水氣上沖，水氣凌心則“心下逆滿”，上犯清竅則頭暈?zāi)垦！?/span>
抓住每個方的核心病機，就可以拓展它的應(yīng)用，所以我們強調(diào)理解條文背后的病機，這一點是非常重要的。
2.只重主訴，忽略主癥
主訴不等于主癥。主訴是患者認為目前最痛苦、最迫切的癥狀，而主癥則是特征性癥候，可引出疾病的病機。有時主訴與主癥是一致的，有時則不一致。如一位患者“惡心脘痞，心煩失眠”，如去消化科就診，主訴可能是胃部的癥狀“惡心脘痞”，如到睡眠?？凭驮\，主訴就變成了“心煩失眠”。因此，患者的主訴不一定是主癥，所以我們需要去找能引出病機的特征性證候。
很多名老中醫(yī)看病既快又好，還是得益于他們善于抓主癥。舉例如：小柴胡湯證“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，白虎加人參湯證有“大熱，大渴，大汗，脈洪大”，大承氣湯證見“痞，滿，燥，實”等，只要患者符合上述條文特點、病機或癥候的時候，可直接選擇對應(yīng)的方進行治療。
3.只重單方，忽略合方
經(jīng)方的藥物組成非常精簡，如麻黃湯、桂枝湯、五苓散僅由四至五味藥組成，是否用這些藥味極少的方就可以治療臨床上的疑難、復(fù)雜證呢？張仲景其實在《傷寒論》中已經(jīng)告訴我們答案。如《傷寒論》中有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯四條合方。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯臨床上可用于治療表郁輕證而見的皮膚瘙癢癥狀，像是我們現(xiàn)在的白領(lǐng)一族，平時少運動，上班吹空調(diào)，出汗少，一到夏天沒有汗出就出現(xiàn)瘙癢癥狀，用解表輕劑透發(fā)腠理，汗出后皮膚瘙癢癥狀就會減輕。
后世醫(yī)家也有很多合方，如小柴胡湯本身有和解樞機，通暢三焦的功效，合五苓散之后可氣水同調(diào)；合四物湯，則氣血同調(diào)；合半夏厚樸湯，可痰氣同調(diào)；合當歸芍藥散，可肝脾同調(diào)。
葛根湯原方發(fā)散風(fēng)寒，升津舒經(jīng)，合當歸芍藥散后可治療經(jīng)少，閉經(jīng)；合甘姜苓術(shù)湯：可治療腰冷，腹墜；合桂枝茯苓丸：可治療痤瘡，腹痛。
五苓散為蓄水癥專方，合六一散、石膏可達潤燥解暑利水之效；合半夏厚樸湯：行氣利濕化痰；合平胃散：和胃利水止瀉；合麻黃湯：解表化氣利水。
4.只重方證，忽略體質(zhì)
方證是很重要，但我們不應(yīng)忽略患者的體質(zhì)，患者的體質(zhì)也很重要?！秱s病論》非常重視體質(zhì)因素，在體質(zhì)基礎(chǔ)上進行病、脈、證辨治。張仲景關(guān)于人的體質(zhì)類型有25種舉例：
偏邪實：強人、盛人、淋家、瘡家、衄家、嘔家、痙家、濕家、飲家、支飲家、咳家、喘家、黃家、酒客等。
偏正虛：虛家、羸人、瘦人、汗家、冒家、風(fēng)家、中寒家、虛弱家、失精家、亡血家、尊榮人等。
南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授也根據(jù)藥物或方劑對現(xiàn)代人進行了相關(guān)的體質(zhì)分類：如皮糙肉厚的麻黃人，麻黃人腠理致密，不容易出汗，體質(zhì)強盛，如張飛、李逵等人，適合用麻黃類方；白瘦細嫩的桂枝人，桂枝人形體中等偏瘦，皮膚白，唇淡，舌淡或淡紅，如白領(lǐng)麗人一簇。還有：壓抑冷硬的柴胡人，實熱亢奮的黃連人；亢進脫水的石膏人，疑神疑鬼的半夏人；腸腑壅實的大黃人，黃胖虛軟的黃芪人；熱量枯竭的附子人，雪糕舌象的干姜人。根據(jù)黃煌教授總結(jié)的體質(zhì)分類我們可以較快確定患者的藥證，更便于我們選方用藥。
另外還需重視三因辨證。因人辨證：如職業(yè)，一個人的職業(yè)與其體質(zhì)有極大的相關(guān)性，如患者職業(yè)白天休息，晚上值夜班，則容易陰陽顛倒；有些職業(yè)常在外面跑，經(jīng)常風(fēng)吹日曬雨淋，皮膚腠理致密；體質(zhì)與生活習(xí)慣也有相關(guān)，如喜歡吃宵夜、喝啤酒的人，體質(zhì)容易濕熱，喜歡喝冷飲及吃水果的人，脾胃易傷；因地辨證：如用麻黃，北方人腠理致密，用量宜大一些，南方人腠理疏松，用量應(yīng)少一些，或用防風(fēng)、荊芥代麻黃；因時辨證：發(fā)病時間，秋天干燥，容易出現(xiàn)皮膚瘙癢，春天花粉多，鼻炎易發(fā)作。
5.只重藥物，忽略劑量
藥物的劑量及療效在不同的證當中是不一樣的，需特別重視，如桂枝湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯，藥物的組成是一樣的，但隨著藥物的劑量變化，就變成了另外一條方。另外藥量的變化也會導(dǎo)致治療效果的異同，簡要介紹如下：
（1）量變致平：如淮山藥、薏苡仁、南黃芪等藥，用量多一些少一些，功效差別不會很大。
（2）量變致新：如五味子，用量為1.5～3g時，有斂肺鎮(zhèn)咳之功，用于治療肺虛咳嗽，如老年慢性氣管炎、肺氣腫等。用量為6～9g時，有滋補益腎之功，用于腎虛型咳嗽、遺精、滑精及久瀉久痢等。當用量在12g以上，有降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶作用，可用于慢性肝炎恢復(fù)期轉(zhuǎn)氨酶過高。
（3）量變致反：生白術(shù)量小健脾止瀉，量大益氣通便；黃連，量小清熱健胃，量大敗胃惡心；防己，量小增加尿量，量大尿量減少。
（4）量變致毒：有些中藥量大有較大毒性，如細辛、附子、巴豆等。
下面我們分析一下柴胡在經(jīng)方中的不同用量及其功效：
1、柴胡最大量用至8兩，見于小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加栝蔞根湯。主要用于治療：往來寒熱、或如瘧、或瘧病、或發(fā)熱、或潮熱者有17條，嘔者11條，胸脅苦滿或胸滿脅痛、或脅下硬滿者8條。故大劑量柴胡可起到加強疏表的作用，使得郁在半表半里的邪氣可通過皮腠表散，主要用于治療往來寒熱，并見嘔而胸脅苦滿者。其中往來寒熱與胸脅苦滿為柴胡主癥。
2、中等量用至4兩，見于柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯。以上兩方主治無明顯寒熱往來，中劑量的柴胡主要用于治療胸脅苦滿。
3、最小量僅用2兩16銖，見于柴胡加芒硝湯，原文主治“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱(104條)”。故小劑量柴胡主要用于治療胸脅滿悶。
總結(jié)柴胡用量特點如下：5～6克可升陽舉陷，9～10克可起到疏肝解郁之效，24克以上可達解表泄熱之功。
注：下接賴海標教授經(jīng)方講座《經(jīng)方熱中的冷思考》（二）
溫馨提示：本公眾號文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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